EXEMPLO DE PROBLEMAS E MODELOS RCA

Dale Earnhardt Fatality

Em 19 ^{de fevereiro} de 2001 em cerca de 17:16 horário da Costa Leste durante a volta final da última volta da corrida automobilística Daytona 500, mundialmente famoso piloto da NASCAR Dale Earnhardt Sr. foi morto quando seu carro se chocou contra a barreira exterior da pista de corrida.

Incêndios de Flash de Poeira de Metal e Explosão de Hidrogênio

Em 31 de janeiro de 2011, por volta das 5:00 da manhã, a empresa teve um incidente que resultou em duas mortes. Dois funcionários foram gravemente queimados em um incêndio de pó de ferro. Os funcionários usavam roupas de proteção contra incêndio, mas essa proteção não era adequada.

Interestadual 5 Skagit River Bridge Collapse

O colapso da ponte foi causado por um caminhão semi impactando uma treliça e várias chaves com força suficiente para fraturar a ponte. O caminhão impactou a treliça e vários suportes porque estava viajando na pista externa que era mais curta em altura do que a pista interna.

Quase Miss Risco de Explosão

Um cliente em um posto de gasolina observou um operário de construção fumando um cigarro a menos de 1,5 metro da bomba. O prédio da loja de conveniência estava em processo de ser remodelado na época. Um grupo de 3 trabalhadores estava trabalhando no projeto.

Crise da Água Flint

Esta RCA divide a crise de Flint em dois ramos principais: O perigo para a saúde pública, representado pela água contaminada, E a resposta de todos os níveis de governo. Essa é uma estratégia que empregamos para examinar o “caminho do erro” e o “caminho da resposta”, o que pode mitigar ou exacerbar o impacto geral do problema.

Perto da senhorita (asfalto caindo)

Um grande pedaço de asfalto caiu do convés da ponte parcialmente demolido para o chão entre a calçada na Rua C e a ponte existente 16/5 E Pier 16. O pedaço de asfalto tinha aproximadamente 6 'X 4' X 4 "e pesava por volta de 1800 Quedas caiu aproximadamente 50 'para o chão. Ninguém estava na área imediata quando a peça caiu.

Fogo do Armazém do Navio Fantasma

Em 2 de dezembro de 2016, um incêndio ocorreu em um depósito de Oakland, CA durante uma apresentação musical. 36 pessoas que compareceram ao espetáculo morreram quando não conseguiram sair do prédio. No entanto, havia potencial para mais 66 pessoas terem sido feridas ou mortas.

Impacto do vício em opiáceos

Este exemplo RCA analisa o impacto negativo do público devido ao vício em opiáceos. Assim como com outros exemplos da Sologic de “grandes” problemas, precisamos revelar que o objetivo principal para a escolha de um problema dessa magnitude é demonstrar como completar uma análise de causa raiz em um grande problema.

Vôo AA 191

Em 25 de maio de 1979, aproximadamente às 15h02, o voo 191 da American Airlines caiu, matando todas as 271 pessoas a bordo e 2 no solo. O avião era um DC 10, número de cauda N110AA. Este foi um voo regular.

Hindenburg

O desastre de Hindenburg é um dos desastres mais conhecidos do século XX. As equipes de filmagem capturaram praticamente todo o evento (exceto a ignição!). E as imagens dramáticas, junto com a narrativa clássica (" Oh, a humanidade! ") São tão convincentes que gerações mais tarde ainda não conseguimos desviar o olhar. Portanto, é um exemplo perfeito para uma análise de causa raiz!

Estação de Tratamento de West Point - Esgotamento de Esgoto, Lesão

Em 9 de fevereiro de 2017, a área de Seattle estava passando por uma quantidade significativa de chuva. Grande parte de Seattle depende de um sistema combinado de tempestade / esgoto. Isso significa que, durante as fortes chuvas, as instalações de tratamento de águas residuais experimentam volumes significativos. Em tais eventos, cerca de 90% do volume é atribuído à água da chuva.

telescópio espacial Hubble

Algum tempo após o lançamento em 24/04/1990, engenheiros testando imagens do Telescópio Espacial Hubble (HST) notaram que as imagens estavam borradas. Este foi o resultado da aberração esférica que ocorreu depois que o espelho primário foi moído de forma muito plana nas bordas.

Fabricação NCR

Em 2 de maio de 2012, o controle de qualidade emitiu uma não conformidade para o projeto nº 1234 (tubos de latão). A não conformidade foi emitida devido a um padrão de parafuso incorreto e superfícies de gaxeta arranhadas.

Não conformidade de canalização

Em julho de 2012, foi descoberto que 5 milhas de tubulação subterrânea que haviam sido instaladas não atendiam às especificações devido a soldas de especificação e inspeção radiográfica inadequada.

Percepção do Cliente da Qualidade

Em 11/06/2012, fomos notificados por um cliente que eles queriam um crédito de serviço de US $ 20.000. O crédito de serviço era para a usinagem dos fusos da roda dianteira e das pistas de rolamento de um caminhão basculante de minério (usado na mineração) para trazê-los de volta às especificações.

Não conformidade de canalização

Em julho de 2012, foi descoberto que 5 milhas de tubulação subterrânea que haviam sido instaladas não atendiam às especificações devido a soldas de especificação e inspeção radiográfica inadequada.

Percepção do Cliente da Qualidade

Em 11/06/2012, fomos notificados por um cliente que eles queriam um crédito de serviço de US $ 20.000. O crédito de serviço era para a usinagem dos fusos da roda dianteira e das pistas de rolamento de um caminhão basculante de minério (usado na mineração) para trazê-los de volta às especificações.

Vazamento do Selo da Bomba de Polpa

A falha repetida da nova bomba de polpa P-105 causou paradas repetidas e não planejadas, resultando em lucros perdidos e gastos excessivos devido a vazamentos de vedação. A lama contém 50% de material ruim de metila, que é uma substância química regulada pelo meio ambiente e exige que a bomba seja desligada após a detecção de um vazamento maior que 2 kg / h causando perdas de produção de até US $ 240.000 até o momento.

Alarme falso do Havaí

Em 13 de janeiro de 2018, um alerta foi emitido no Havaí, declarando:

“AMEAÇA MÍSSIL BALÍSTICA NO INTERIOR DE HAWAII.
PROCURE ABRIGO IMEDIATO.
Isto não é uma broca.

As pessoas naturalmente experimentaram o terror enquanto corriam para se abrigar ou ficar com seus entes queridos. Claro, todos nós sabemos o resto da história neste momento: o alerta era um alarme falso.

Site acima do orçamento

Uma agência teve a oportunidade de construir um site de e-commerce de alta qualidade para uma organização artística de classe mundial. Essa oportunidade adicionaria um cliente de destaque ao portfólio e esperançosamente obteria referências para organizações semelhantes no futuro. A agência aceitou que as margens seriam mais baixas do que o normal, mas iniciaram o projeto antecipando um lucro. No entanto, ocorreu uma série de eventos que levaram a agência a perder dinheiro e atrasar o projeto.

Problema de software antivírus

Em 21/04/2010 aproximadamente às 14:00 GMT Company x divulgou uma atualização para o seu Virus Software Enterprise 8.7 (VSE 8.7). A atualização incluiu a detecção de variantes da família de malware W32 / Wecorl.a.

Website indisponível

Reclamações de clientes de TI foram causadas pelo cliente nos contatou sobre problemas de acesso à web e 'Reclamação' ocorre quando o cliente nos contata w / problema ...

Conclusão de aprendizagem on-line não salva

Um cliente relatou que alguns membros de sua equipe haviam concluído o curso do eRCA e passado no teste, mas os relatórios gerenciais não refletiam o status de conclusão do curso.

Incidente do Google Compute Engine 16015

Na sexta-feira, 5 de agosto de 2016, alguns clientes do Google Cloud Platform experimentaram maior latência de rede e perda de pacotes para o Google Compute Engine (GCE), o Cloud VPN, o Cloud Router e o Cloud SQL por 99 minutos. Se você foi afetado por esse problema, pedimos desculpas. Temos a intenção de fornecer uma confiabilidade de nível superior a essa, e estamos trabalhando para aprender com essa questão para torná-la realidade.

Ruptura de serviço do Amazon S3

Em 28 de fevereiro de 2017, a Amazon Web Services (AWS) sofreu uma interrupção do serviço que afetou a Região EAST-1 dos EUA. A interrupção começou às 9h37 e durou até o serviço ser restaurado às 13h54.

Ataque WannaCry Ransomware

Em 12 de maio de 2017, as pessoas em todo o mundo foram recebidas pela seguinte mensagem: "Ops, seus arquivos foram criptografados!" A mensagem continua explicando que, para descriptografar os arquivos, o usuário deve enviar um pagamento por bitcoin resgate.

Fabricação NCR

Em 2 de maio de 2012, o controle de qualidade emitiu uma não conformidade para o projeto nº 1234 (tubos de latão). A não conformidade foi emitida devido a um padrão de parafuso incorreto e superfícies de gaxeta arranhadas.

Missed 2 Remessas

2 remessas regulares programadas perdidas foram causadas pelas datas de envio aprovadas e o produto não está pronto na data de envio e a remessa não pode ser feita sem o produto. O produto não pronto na data de envio foi causado pelo produto requer rótulo antes do envio e produto não rotulado.

Não conformidade de canalização

Em julho de 2012, foi descoberto que 5 milhas de tubulação subterrânea que haviam sido instaladas não atendiam às especificações devido a soldas de especificação e inspeção radiográfica inadequada.

Vazamento do Selo da Bomba de Polpa

A falha repetida da nova bomba de polpa P-105 causou paradas repetidas e não planejadas, resultando em lucros perdidos e gastos excessivos devido a vazamentos de vedação. A lama contém 50% de material ruim de metila, que é uma substância química regulada pelo meio ambiente e exige que a bomba seja desligada após a detecção de um vazamento maior que 2 kg / h causando perdas de produção de até US $ 240.000 até o momento.

United Airlines - Reputação de Danos

A publicidade negativa significativa para a United Airlines foi causada pelo passageiro ferido durante a remoção forçada do vôo de bandeira da United. O público em geral não acredita que a remoção forçada seja aceitável e o evento de passageiro ferido recebeu uma cobertura significativa.

Alarme falso do Havaí

Em 13 de janeiro de 2018, um alerta foi emitido no Havaí, declarando:

“AMEAÇA MÍSSIL BALÍSTICA NO INTERIOR DE HAWAII.
PROCURE ABRIGO IMEDIATO.
Isto não é uma broca.

As pessoas naturalmente experimentaram o terror enquanto corriam para se abrigar ou ficar com seus entes queridos. Claro, todos nós sabemos o resto da história neste momento: o alerta era um alarme falso.

Perdas de estoque do Facebook

No final de julho de 2018, o Facebook perdeu quase 19% de sua avaliação - uma perda de quase US $ 150 bilhões. Esta foi a maior perda de um dia em valor na história. Para colocar isso em perspectiva, o Facebook perdeu mais em um único dia do que o valor total do McDonalds, da 3M ou da Nike.

Vazamento do Selo da Bomba de Polpa

A falha repetida da nova bomba de polpa P-105 causou paradas repetidas e não planejadas, resultando em lucros perdidos e gastos excessivos devido a vazamentos de vedação. A lama contém 50% de material ruim de metila, que é uma substância química regulada pelo meio ambiente e exige que a bomba seja desligada após a detecção de um vazamento maior que 2 kg / h causando perdas de produção de até US $ 240.000 até o momento.

Vazamentos múltiplos em novo pipeline

Depois de mais de três milhas de pipeline de polímero de alta densidade foi instalado com mais de 800 acoplamentos, o teste de 25 PSI inicial resultou em 50-60 por cento dos acoplamentos vazando.

Peixe de Massa e Tartaruga Die-Off no Rio Peconic

Em abril de 2015, um grande número de tartarugas Menhaden e Terrapin foram encontradas mortas no rio Peconic ao largo da Baía Flanders em Long Island, NY. As mortes foram atribuídas a grandes proliferações de algas no Estuário Pecônico.

Crise da Água Flint

Esta RCA divide a crise de Flint em dois ramos principais: O perigo para a saúde pública, representado pela água contaminada, E a resposta de todos os níveis de governo. Essa é uma estratégia que empregamos para examinar o “caminho do erro” e o “caminho da resposta”, o que pode mitigar ou exacerbar o impacto geral do problema.

Estação de Tratamento de West Point - Esgotamento de Esgoto, Lesão

Em 9 de fevereiro de 2017, a área de Seattle estava passando por uma quantidade significativa de chuva. Grande parte de Seattle depende de um sistema combinado de tempestade / esgoto. Isso significa que, durante as fortes chuvas, as instalações de tratamento de águas residuais experimentam volumes significativos. Em tais eventos, cerca de 90% do volume é atribuído à água da chuva.

Fabricação NCR

Em 2 de maio de 2012, o controle de qualidade emitiu uma não conformidade para o projeto nº 1234 (tubos de latão). A não conformidade foi emitida devido a um padrão de parafuso incorreto e superfícies de gaxeta arranhadas.

Não conformidade de canalização

Em julho de 2012, foi descoberto que 5 milhas de tubulação subterrânea que haviam sido instaladas não atendiam às especificações devido a soldas de especificação e inspeção radiográfica inadequada.

Crise da Água Flint

Esta RCA divide a crise de Flint em dois ramos principais: O perigo para a saúde pública, representado pela água contaminada, E a resposta de todos os níveis de governo. Essa é uma estratégia que empregamos para examinar o “caminho do erro” e o “caminho da resposta”, o que pode mitigar ou exacerbar o impacto geral do problema.

Estação de Tratamento de West Point - Esgotamento de Esgoto, Lesão

Em 9 de fevereiro de 2017, a área de Seattle estava passando por uma quantidade significativa de chuva. Grande parte de Seattle depende de um sistema combinado de tempestade / esgoto. Isso significa que, durante as fortes chuvas, as instalações de tratamento de águas residuais experimentam volumes significativos. Em tais eventos, cerca de 90% do volume é atribuído à água da chuva.

Reacção ao Medicamento

Em 25/07/2010, uma paciente foi transferida para seu quarto no pós-operatório. Ao longo de 12 horas, a paciente desenvolveu uma coceira persistente e extremamente desconfortável em todo o corpo.

Cilindro puxado para ressonância magnética

Recentemente, um centro de ressonância magnética teve um evento de quase falha quando uma garrafa de oxigênio ferroso foi puxada para dentro do orifício magnético de uma máquina de ressonância magnética.

Paciente re-admitida, 2ª Cirurgia Requerida, Fique Estendida

Este exemplo examina um caso real de reinternação hospitalar que incluiu uma segunda cirurgia. Enquanto se recuperava da segunda cirurgia, o paciente contraiu uma infecção por clostridium difficile que prolongou sua permanência por mais dois dias.

Impacto do vício em opiáceos

Este exemplo RCA analisa o impacto negativo do público devido ao vício em opiáceos. Assim como com outros exemplos da Sologic de “grandes” problemas, precisamos revelar que o objetivo principal para a escolha de um problema dessa magnitude é demonstrar como completar uma análise de causa raiz em um grande problema.