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TREINAMENTO RCA
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Em 2 de dezembro de 2016, aproximadamente às 23h30, um incêndio ocorreu em um depósito de Oakland, CA durante uma apresentação musical. 36 pessoas que compareceram ao espetáculo morreram quando não conseguiram sair do prédio. No entanto, havia potencial para mais 66 pessoas terem sido feridas ou mortas. Para referência, isso foi: 1) O incêndio de incêndio mais letal nos EUA desde o incêndio da boate Station em West Warwick, Rhode Island, deixou 100 mortos e 230 feridos em 20 de fevereiro de 2003 e 2) O pior evento na Baía de São Francisco. Área desde o terremoto de 1906.Com um exemplo como esse, é difícil saber onde parar. Reserve um minuto para rolar para o lado direito do gráfico e você obterá uma avaliação de quão complexo é esse problema - ele tem caminhos causais tão dispares quanto o alto custo da moradia na área da baía, lacunas na supervisão governamental, práticas de construção de má qualidade, gestão incompetente, e uma vontade de subestimar a probabilidade e a conseqüência de uma estrutura principal de fogo com supressão de incêndio e pontos de saída limitados. Mas com grandes eventos catastróficos como este, é o que esperamos. A questão é: podemos aprender o suficiente com esse evento para reduzir drasticamente o risco de que isso aconteça novamente? E esse novo conhecimento levará às mudanças necessárias?
Ponto focal de ACR O ponto focal (ponto de partida) para esta análise é “36 fatalidades, potencial para mais ~ 66 feridos e / ou fatalidades”. Essa é uma afirmação mais longa do que normalmente recomendamos, mas neste caso é apropriada e útil. É apropriado porque quando as pessoas morrem ou são feridas, queremos que seja o foco da investigação. Sim, alguns milhões de dólares em danos também ocorreram. E sim, existe um potencial para problemas legais (tanto civis quanto criminais) para muitas partes envolvidas. Mas, como regra, optamos por documentá-los na seção Impacto da Declaração do problema. Essa escolha de linguagem de ponto focal também configura bem a tabela de causa e efeito. Ele se separa bem em dois ramos principais. Um ramo é "36 mortes". Isso é obviamente importante porque queremos saber, especificamente, por que as pessoas morreram. O outro ramo é "Potencial para ~ 66 mortes / ferimentos graves". Este ramo nos permitirá entender por que qualquer uma dessas pessoas estava em risco e também por que algumas delas conseguiram escapar.36 fatalidades:
Ghost Ship RCA 36 fatalitiesA causa “36 fatalities” divide-se facilmente em dois ramos: 1) “Massive structure fire” e 2) “36 pessoas não podem escapar.” Sempre que houver um incêndio, é uma boa ideia adicionar imediatamente um espaço reservado causas para “fonte de ignição”, “material combustível” e “oxigênio”. Agora, como estamos falando de um prédio com um espaço público onde as pessoas viviam e se congregavam, também é apropriado examinar por que o fogo pode crescer tão grande tão rápido. A palavra “Massive” aponta para o fato de que esse fogo era grande e avassalador. Por que o sistema de supressão de incêndios não funcionou para derrubá-lo e / ou alertar os que estavam no prédio antes que ele se tornasse tão grande? No momento deste relatório, não há informações disponíveis sobre qualquer tipo de sistema de sprinklers, alarmes ou extintores de incêndio. No entanto, um ex-residente relatou que ele iria dormir com um extintor de incêndio por causa do perigo potencial.Você notará que a ramificação "Material combustível" oferece uma grande quantidade de informações. Fotos deste armazém antes do incêndio mostram materiais combustíveis em todos os lugares, desde tapeçarias e tecidos até móveis de madeira e obras de arte, bem como o fato de a estrutura interna ser em grande parte de madeira. Houve relatos de vários reboques / trailers no primeiro andar, que podem ter pneus e tanques de propano. A linha inferior é que havia muito combustível disponível.
Um elo perdido é a fonte de ignição, mas este é um ponto discutível. Mesmo que os investigadores determinassem o que exatamente começou o incêndio, a ignição poderia ter vindo de uma variedade de fontes. O fato é que o lugar queimou porque poderia queimar. Era apenas uma questão de tempo até que um fio fosse curto, um aquecedor portátil se aproximasse demais de uma toalha, uma vela acendesse uma peça de roupa ou qualquer outro conjunto de cenários de ignição.
Ok, isso explica o incêndio e por que ele ficou tão grande tão rapidamente. Mas por que as pessoas simplesmente não correram quando viram a fumaça e as chamas? Um gráfico do New York Times esclarece o quanto de um labirinto esse lugar era. Uma performance musical estava acontecendo no segundo andar. Mas, para chegar a essa área, os participantes e músicos tiveram que passar por vários obstáculos para depois subir uma escada construída parcialmente em paletes usadas. Anteriormente esta parte do edifício foi ocupada por uma correia transportadora. A escada foi construída após a remoção do equipamento transportador. A única saída adicional possível era uma janela da cozinha no segundo andar. O incêndio começou no primeiro andar e estava totalmente envolvido antes que os do segundo andar soubessem disso. A área imediatamente se encheu de fumaça espessa, tornando impossível ver ou respirar. As luzes ficaram escuras. E aqueles que não conseguiram sair foram rapidamente vencidos pela fumaça. Mesmo que os bombeiros chegaram em cena em poucos minutos, não havia maneira de entrar com segurança. As pessoas saíam sozinhas ou não saíam.
Potencial para mais ~ 66 mortes / ferimentos graves:
Este ramo começa por quebrar os números. Havia cerca de 50 pessoas no prédio no momento do incêndio. 52 bombeiros chegaram ao local. Portanto, um total aproximado de 102 pessoas estava potencialmente em risco. A divisão do maior número em subconjuntos menores nos permite examinar suas várias experiências junto com o que as uniu neste local e no tempo.
Gráfico RCA para Navio Fantasma
Estima-se que 50 pessoas estavam presentes no prédio antes do incêndio. A maioria dessas pessoas estava no segundo andar assistindo a uma apresentação musical. Mas alguns deles eram residentes ou convidados em diferentes partes do edifício. A performance musical envolveu uma série de artistas, todos de uma única gravadora - o patrocinador do evento.
Mas por que escolher esse local? Quais informações foram (ou não) consideradas ao tomar essa decisão? Aparentemente, a gravadora usou esse espaço no passado e achou isso desejável. Ao investigar um incidente como esse, suas linhas de questionamento devem incluir experiências passadas, se os riscos foram discutidos ou avaliados e, em caso afirmativo, como essas discussões acabaram levando à decisão de prosseguir com essa escolha?
Esse é um campo muito interessante para o investigador da RCA, porque oferece uma oportunidade para descobrir como as pessoas lidam com o risco. Como nossas mentes funcionam quando desejamos um resultado, mas somos obrigados a assumir riscos para alcançar o resultado? Como nossas experiências passadas moldam nossa decisão de prosseguir ou não prosseguir? Essa linha de questionamento pode levar a um maior entendimento de como percebemos, reagimos e gerenciamos riscos.
Também é repleto de riscos para o investigador, porque essas linhas de investigação são frequentemente percebidas como uma tentativa de atribuir culpas e estabelecer as bases para a punição. Particularmente neste caso, devido ao impacto extremo, é necessária uma grande habilidade (e talvez imunidade de consequências, e / ou permitir que as fontes contribuam anonimamente) para extrair respostas honestas. Ninguém quer empilhar madeira larga e alta em torno do poste que será amarrado.
Além disso, as pessoas viviam e trabalhavam aqui. Por que eles fariam isso, mesmo quando pelo menos alguns deles reconheciam claramente que o lugar estava em risco de queimar? Há as realidades econômicas da vida na área da baía - é caro. O boom da tecnologia trouxe muitos novos moradores para a área e todos eles fazem uma quantia substancial de dinheiro. Há uma quantidade limitada de habitações disponíveis. As pessoas que têm moradia não querem entrar no mercado, então o estoque permanece engarrafado. Isso eleva o preço da habitação, o que, por sua vez, aplica pressão sobre aqueles que desejam morar na área da baía, mas que não têm muito dinheiro. Artistas como aqueles que alugavam espaço no Ghostship poderiam se mudar para uma cidade mais barata, mas por que eles iriam? Eles tinham o Ghostship. Antes do incêndio, provavelmente parecia uma solução perfeita.
Este armazém estava disponível. O proprietário encontrou uma única pessoa para alugá-la e, em seguida, permitia explícita ou implicitamente que essa pessoa a sublocasse para muitas outras pessoas. Como não se pretendia que fosse um espaço residencial, a renda total era baixa o suficiente e o espaço grande o suficiente para oferecer, de forma lucrativa, vários espaços individuais àqueles que desejavam tais acomodações. A liberdade de aluguéis altos e regulamentos restritivos permitiam que os inquilinos transformassem o espaço no que queriam que fosse.
Uma variação da discussão sobre riscos que tivemos anteriormente é aplicável aqui também. Os moradores gostaram do espaço e queriam que ele estivesse em casa para eles. Eles poderiam pagar. Havia regras limitadas. Os proprietários estavam a bordo - desde que o aluguel chegasse a tempo, eles estavam felizes. Mais importante para todos, ainda não havia fogo. Na verdade, nenhum incêndio ocorrera em nenhuma das outras residências de armazéns semelhantes em Oakland (ou em qualquer outro lugar, para esse efeito). Isso provavelmente jogou na percepção de que o risco de residir no Ghostship (e usá-lo como um local de música) valeu a pena.
A cidade de Oakland também desempenha um papel significativo aqui. Os departamentos de construção e incêndio da cidade poderiam ter identificado esses riscos e fechado o local. Mas eles não fizeram. Por que não? Aparentemente, os inspetores de construção tinham recentemente tentado inspecionar o local, mas foram incapazes de obter acesso, então eles saíram. O corpo de bombeiros registrou 62 vagas de cargos que foram financiados, mas ainda não preenchidos. Este edifício não tinha sido inspecionado em mais de 30 anos, se alguma vez, apesar da exigência de inspeção a cada 2 anos. Claramente, existem enormes problemas sistêmicos sobre como a cidade de Oakland está sendo gerenciada. Uma causa como essa costuma ser um ponto de partida para uma investigação diferente. Espero que a cidade de Oakland reconheça esse evento como uma chamada de alerta para que os moradores da cidade corram riscos e que as lacunas descobertas por isso e as investigações subseqüentes precisem ser fechadas.