O método Sologic baseia-se no princípio de que existem relações causais para todos os eventos e pode ser modelado graficamente usando entradas baseadas em evidências juntamente com a lógica condicional. Este modelo fornece uma base estável sobre a qual a equipe de investigação desenvolve uma compreensão abrangente do problema. Isso leva à identificação de soluções eficazes, incluindo ações corretivas imediatas e soluções sustentáveis de longo prazo. A exigência de entradas baseadas em evidências impede conclusões baseadas em conjecturas e agendas ocultas, ao mesmo tempo em que concilia diferentes pontos de vista. Isso garante que todas as partes interessadas compreendam o problema da mesma forma e no mesmo grau.
A análise da causa raiz da Sologic minimiza o preconceito pessoal e maximiza o pensamento analítico. Ambos são essenciais para obter suporte de liderança e recursos para soluções. Ele une a equipe em torno de um propósito, processo e idioma comuns.
O Método de Análise de Causa Raiz Sologic - 5 Passos:
Etapa 1: reunir e gerenciar dados / evidências:
Todos os RCAs são movidos por evidências. Portanto, o primeiro passo é reunir, proteger e gerenciar os dados relevantes para o problema. As evidências podem ser encontradas em muitas formas. Imagens / vídeo, depoimentos de testemunhas / especialistas, documentação, amostras de laboratório, arquivos de log de computador, diagramas / esquemas são exemplos de possíveis fontes de evidência.
Etapa 2: criar a declaração do problema:
Os documentos da Declaração de Problemas:
O Ponto Focal: A questão sendo analisada e o foco da investigação. Normalmente, o ponto focal é o resultado indesejável que desejamos evitar que aconteça no futuro. No entanto, eventos com resultados positivos também podem ser examinados. Nesses casos, o objetivo é replicar o resultado em vez de evitá-lo.
Quando: A hora, data e quaisquer aspectos únicos do momento do problema.
Onde: A localização do problema.
Impacto real: Os impactos reais do problema, incluindo segurança, ambiental, operacional, custos, lucros perdidos, multas e quaisquer outros impactos adversos.
Impacto Potencial: Impactos potenciais são aqueles que não ocorreram, mas tinham uma alta probabilidade de se materializar. As relações causais encontradas em eventos near-miss compartilham a maioria das causas encontradas em hits diretos. O exame de eventos com alto impacto potencial identificará soluções proativas que evitam futuros problemas.
Frequência: identifica com que frequência este problema ocorreu no passado. Freqüência atua como um multiplicador. Por exemplo, um pequeno problema que acontece várias vezes por semana resultará em um grande impacto cumulativo.
A declaração do problema é breve, mas abrangente. Ele reúne todas as informações relevantes sobre o problema e as apresenta em um formato conciso (cerca de uma página de fatos detalhados) que informa o leitor sobre o caso de negócios e por que o problema precisa ser resolvido. A seção Impacto estabelece quanto tempo e dinheiro devem ser gastos na ACR e em suas soluções.
Etapa 3: Analise a causa e o efeito
A análise de causa e efeito examina as causas do ponto focal. Analisamos causa e efeito por duas razões: 1) Desenvolve uma compreensão detalhada e baseada em evidências sobre o evento e 2) leva a soluções eficazes ao fornecer oportunidades inovadoras para eliminar ou controlar as causas do problema.
Uma premissa básica da análise de causa e efeito é que os efeitos geralmente são o resultado de múltiplas causas. Um incêndio, por exemplo, tem três causas: oxigênio, material combustível e uma fonte de ignição. Cada causa é necessária para que o fogo exista. E o grupo de causas juntas é suficiente para causar um incêndio - nada mais é necessário. Cada uma das causas do fogo também tem causas subsequentes. Tudo pode se tornar bastante confuso - portanto, empregamos um gráfico de causa e efeito para nos ajudar a acompanhar.
O exemplo acima é muito simples - mas se adicionarmos alguns detalhes ao gráfico, a imagem fica mais clara.
Toda causa identificada tem suas próprias causas. Teoricamente, o gráfico de causa e efeito para um evento simples é ilimitado. Mas praticamente, optamos por limitar as agências quando acreditamos que nenhum valor adicional será encontrado ao continuar uma linha de questionamento. No exemplo acima, o ramo de causa de Oxigênio termina porque não há utilidade nesse caso para continuar. Agora, se o incêndio ocorresse no espaço de vapor de um tanque de armazenamento de petróleo que deveria estar livre de oxigênio, nós absolutamente continuaríamos a investigar a fonte do oxigênio.
Etapa 4: gerar soluções
O gráfico de causa e efeito fornece a plataforma para soluções. Resolvemos problemas controlando, alterando ou eliminando causas. Portanto, se o gráfico de causa e efeito modelar com precisão as causas do problema, o controle dessas causas elimina eventos semelhantes futuros (ou reduz enormemente a probabilidade).
Um equívoco comum é que existe uma causa raiz única para qualquer evento. Raramente é este o caso. Estratégias robustas de solução eliminam causas de diferentes caminhos no gráfico de causa e efeito. A diversificação de soluções ajuda a reduzir o risco de recorrência para um nível inferior ao que pode ser alcançado com a implementação de soluções únicas.
Considere o arco da segurança automotiva nos últimos 25 anos. Existem agora muitos dispositivos de segurança trabalhando para manter os ocupantes seguros. Os dispositivos de segurança evoluíram de cintos subabdominais a restrições de três pontos, airbags, estruturas de absorção de energia, radares de proximidade, travagem antibloqueio e / ou automática, e uma série de outros sistemas de proteção. Pelo menos um carro (Tesla) agora tem piloto automático completo. Em outros 25 anos, poucos de nós provavelmente ainda estarão dirigindo. Qualquer uma dessas soluções por si só reduz o risco. Mas quando todos agem em conjunto, contribui para uma experiência de condução muito mais segura.
Na Sologic, desafiamos nossas equipes a ir além das correções rápidas que recuperam as coisas no curto prazo, mas permitem que os riscos voltem a seus níveis pré-evento no longo prazo. Nós comparamos o custo dessas soluções com o valor do problema, a fim de apresentar liderança com um conjunto de soluções que não só serão eficazes, mas também proporcionarão um retorno positivo sobre o investimento.
Passo 5: Produza o Relatório Final
Quando a análise estiver completa, montamos um relatório final. O relatório final é o veículo de comunicação para um público mais amplo, para que outros possam reconhecer e mitigar os riscos em suas áreas. O relatório também se torna o documento 'lição aprendida', permitindo que o novo conhecimento seja compartilhado com os futuros funcionários.
Você pode encontrar muitos relatórios de exemplo na seção Modelos e exemplos de ACR do nosso site.
Você pode assistir a um breve vídeo sobre como criar um gráfico de causa e efeito aqui: