Estação de Tratamento de West Point - Esgotamento de Esgoto, Lesão

Esta é uma RCA desafiadora *, para dizer o mínimo, porque muitas coisas aconteceram em um curto período de tempo. Essencialmente, o sistema estava em capacidade quando sofreu algumas falhas que, em circunstâncias normais, teriam sido relativamente fáceis de gerenciar e provavelmente não resultariam em um resultado tão catastrófico. E apesar de um funcionário estar ferido, felizmente ninguém foi morto.

Em 9 de fevereiro de 2017, a área de Seattle estava experimentando uma quantidade significativa de precipitação. Grande parte de Seattle depende de um sistema combinado de tempestade / esgoto. Isso significa que, durante as fortes chuvas, as instalações de tratamento de águas residuais experimentam volumes significativos. Em tais eventos, cerca de 90% do volume é atribuído à água da chuva e aos outros 10% de esgoto. O West Point Treatment Facility está localizado no Puget Sound, no bairro de Magnolia. Tem uma capacidade de aproximadamente 440 milhões de galões por dia (mgd).

Nesta noite, a usina estava operando perto da capacidade quando uma falha elétrica desligou a energia de parte da usina, incluindo as Bombas de Descarga de Efluentes 1 e 2, bem como um sistema hidráulico que era a única fonte de energia hidráulica para as válvulas de controle de fluxo de efluentes. A usina usa um total de quatro bombas de descarga de efluentes, mas apenas na maré alta. Na maré baixa, as bombas não são necessárias. Quando o sistema hidráulico perdeu a potência, as válvulas (pelo projeto) falharam na posição fechada. Das quatro bombas de descarga de efluentes, no momento da perda de potência, as bombas 2, 3 e 4 estavam operando enquanto a bomba 1 estava em modo de espera. Bomba de Efluentes 2 desligou quando perdeu energia. E as bombas de efluentes 3 e 4, bombeando contra as válvulas de controle de fluxo fechadas, experimentaram alta vibração, o que fez com que elas parassem logo depois. Neste ponto, muito pouco efluente é capaz de fluir para fora da planta. Ainda milhões de galões ainda estão fluindo dentro

Quando as bombas de fluxo de efluentes pararam de funcionar, os efluentes começaram a se acumular imediatamente a montante no poço úmido da Estação de Bomba de Efluentes (ETE) até que o indicador de alta e alta frequência EPS disparasse. Isso fez com que as comportas se fechassem a montante nos tanques de Sedimentação Primária, parando o fluxo naquele ponto. Mas então os Tanques de Sedimentação Primária começaram a encher. Estes tanques estão equipados com dois interruptores de flutuação alta-alta que desligam as bombas de esgoto a montante e abrem o bypass do sistema. No entanto, um deles não funcionou adequadamente devido a uma haste flutuante. Esses switches têm um histórico de falha. As hastes são facilmente dobradas, o que evita que os flutuadores atinjam o interruptor.

Os operadores em turnos na época tinham dificuldade em solucionar com precisão o que estava acontecendo. Eles não sabiam que as válvulas de controle de fluxo a jusante das bombas de descarga de efluentes tinham falhado devido a falta de energia hidráulica. E eles também não perceberam que as comportas dos tanques de sedimentação primária haviam sido fechadas (e trancadas no local) pelo interruptor de segurança alto-alto no poço úmido da Estação de Bombas de Efluentes. E havia tantos alarmes (2.100 em uma hora) que os operadores da Sala de Controle estavam simplesmente sobrecarregados de informações.

Como o esgoto continuava a ser bombeado (e não para fora), os Tanques Primários de Sedimentos se abateram e começaram a inundar a usina. Os operadores perceberam que estavam em perigo e rapidamente evacuaram a área. No entanto, um operador caiu parcialmente em um tanque através de uma grade que havia sido forçada a sair do lugar e ficou ferida. Outros operadores ajudaram a extraí-la e movê-la para a segurança, onde eles puderam fornecer os primeiros socorros.

Os operadores foram capazes de solucionar corretamente o fato de que as válvulas de controle de fluxo falharam devido ao sistema hidráulico comum. Eles então instalaram um sistema hidráulico de reserva que lhes permitiu abrir as válvulas e reiniciar as bombas de efluentes.

Os operadores também conseguiram desligar manualmente as bombas de esgoto. Isso fez com que os níveis de poços úmidos em bruto subissem, o que desencadeou o desvio da planta. Os níveis a jusante começaram a cair. E o esgoto bruto começou a fluir diretamente para o Puget Sound.

* NOTA: A SOLOGIC NÃO INVESTIGUU ESTE INCIDENTE EM QUALQUER CAPACIDADE OFICIAL OU PROFISSIONAL. O ÚNICO PROPÓSITO DESTE EXEMPLO DEVE SER USADO COMO UMA OPORTUNIDADE DE APRENDIZAGEM PARA DEMONSTRAR COMO UM INCIDENTE DE ALTO VALOR E ALTO RISCO PODE SER ANALISADO USANDO O MÉTODO SOLÓGICO DE ANÁLISE DE CAUSA RADICA E SOFTWARE DE CAUSELINK. FONTES PRIMÁRIAS DE INFORMAÇÃO PARA ESTE EXEMPLO RCA SÃO O RELATÓRIO AECOM INDEPENDENTE (EXCELENTE E DETALHADO) COMISSIONADO PELO KING COUNTY E SEATTLE TIMES REPORTING. NÓS SOMOS INFORMAÇÕES SIMPLESMENTE REFORMADAS PUBLICADAS ANTERIORMENTE POR OUTROS. APRECIAR!

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