Cilindro puxado para ressonância magnética

Recentemente, um centro de ressonância magnética teve um evento de quase falha quando uma garrafa de oxigênio ferroso foi puxada para dentro do orifício magnético de uma máquina de ressonância magnética. O paciente e a equipe estavam presentes na sala magnética no momento do evento, embora não na linha de fogo entre o cilindro de oxigênio e o ímã. Eles também foram expostos ao gás hélio liberado quando um membro da equipe iniciou o desligamento de emergência do ímã. Uma avaliação de risco determinou que este era um evento potencialmente catastrófico (SAC Matrix score = 3), que poderia resultar em ferimentos graves e / ou fatalidade.

Resumo das Soluções *:

* Soluções detalhadas listadas abaixo

Ações mais fortes:

1. Reconfigure o espaço existente para reduzir o risco de invasão de objetos ferrosos.
2. Marque visivelmente os frascos de oxigénio não ferrosos fornecidos pelo local.
3. Instale um dispositivo de detecção de metais ferrosos.
4. Adquira experiência profissional em segurança por ressonância magnética.
5. Retrofit a instalação para incluir o oxigênio fornecido.

Ações Intermediárias:

1. Desenvolver / modificar a lista de verificação de pré-admissão que inclui a consideração do oxigênio fornecido pelo paciente e se é ou não necessário durante o procedimento de ressonância magnética.
2. Na chegada, avalie todos os pacientes e certifique-se de que todos os materiais ferrosos estejam declarados.
3. Sinalizar os pacientes no sistema que precisam de oxigênio fornecido. Substitua todos os frascos de oxigênio fornecidos pelo paciente por frascos não ferrosos marcados no local.
4. Abordar de forma proativa os riscos de aumentar o número de varreduras.
5. Pegue os níveis de produção para o pessoal. Desenvolver uma relação segura de paciente / equipe.
6. Obtenha treinamento de emergência por ressonância magnética, incluindo exercícios periódicos.

Recentemente, um centro de ressonância magnética teve um evento de quase falha quando uma garrafa de oxigênio ferroso foi puxada para dentro do orifício magnético de uma máquina de ressonância magnética. O paciente e a equipe estavam presentes na sala magnética no momento do evento. Eles não estavam na linha de fogo entre o cilindro de oxigênio e o imã e, portanto, não foram atingidos pelo cilindro voador. Eles também foram expostos, mas não foram feridos por, gás hélio liberado quando um membro da equipe iniciou o desligamento de emergência (também chamado de "extinção") do ímã. Uma avaliação de risco determinou que este era um evento potencialmente catastrófico (SAC Matrix score = 3), que poderia resultar em ferimentos graves e / ou fatalidade.

Instalações encerradas cinco dias:

A equipe iniciou um desligamento de emergência porque estavam preocupados que a garrafa de oxigênio se rompesse ou explodisse. Esta suposição estava incorreta - a ruptura da garrafa não era um risco. O pessoal não foi treinado em resposta de emergência por ressonância magnética. Nenhum treino de emergência é realizado. Também não há um Oficial de Segurança de MRI designado.

O desligamento de emergência danificou a máquina de ressonância magnética, exigindo cinco dias para reparar. Nenhuma verificação foi concluída durante esse período.

Garrafa de Oxigênio Ferroso Não Detectada:

O paciente foi internado na sala do magneto com seu próprio frasco de oxigênio suplementar. Esta garrafa foi feita de material ferroso. A equipe utiliza uma lista de verificação pré-digitalização para identificar itens ferrosos, mas essa lista não trata de garrafas de oxigênio suplementares. A instalação normalmente forneceria garrafas de oxigênio não ferroso aos pacientes durante a visita, mas a confusão durante o check-in fazia com que eles perdessem esta. Para agravar a questão, os frascos de oxigênio ferroso são muito semelhantes aos de não-ferrosos, o que dificulta sua identificação visual. No momento em que o paciente estava pronto para entrar na sala magnética, a equipe assumiu que todos os objetos ferrosos haviam sido contabilizados e removidos.

Não há sistema de detecção de metais ferrosos no conjunto de ressonância magnética. O médico solicitante não considerou se o paciente poderia descontinuar o oxigênio suplementar durante o procedimento de ressonância magnética. E a instalação não está configurada com quatro zonas progressivamente mais seguras por recomendações do ACR. Ele foi construído antes da recomendação de quatro zonas e as restrições de espaço existentes impedem que ele seja reconfigurado.

Programe a pressão:

A equipe estava muito ocupada durante o procedimento de admissão para este paciente - eles estavam três exames atrasados ​​e estavam tentando recuperar o atraso. Um segundo técnico de ressonância magnética teve que deixar o trabalho devido a doença. Nenhuma equipe adicional estava disponível para substituir o técnico doente. Na época, a instalação não estava atendendo às métricas de qualidade / pontualidade do alvo. Ele experimentou um aumento de 50% no número de exames realizados este ano. Gerenciar esse crescimento provou ser um desafio. Este crescimento representa um potencial risco sistêmico que deve ser examinado em uma investigação separada.

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