Crise da Água Flint

- Nota da Sologic:

As investigações sobre a Crise da Água Flint estão em andamento. Nossa análise de causa raiz descobriu muitas áreas que simplesmente terminam sem respostas. Essas respostas podem chegar no tempo. No entanto, há informações suficientes disponíveis a partir de uma variedade de fontes confiáveis ​​para entendermos em um nível razoavelmente detalhado o que aconteceu em Flint.

Também deve ser notado que esse problema é altamente politizado. A politização de qualquer problema aumenta sua complexidade devido à introdução sistêmica do viés. O objetivo de uma análise de causa raiz é encontrar fatos baseados em evidências, mostrar como eles interagem uns com os outros para resultar no evento adverso e, em seguida, usar esse entendimento para identificar soluções eficazes. Preconceitos de investigadores e repórteres dificultam a descoberta de fatos baseados em evidências, mas não impossíveis.

Por fim, precisamos divulgar que essa análise de causa raiz é baseada em informações disponíveis publicamente de diversas fontes - e não na investigação independente conduzida pela Sologic. A Sologic não tem capacidade oficial para investigar o que aconteceu em Flint, e nós não queremos sugerir que este é o caso. O objetivo principal desta análise de causa raiz é que ela seja usada como um exemplo para nossos alunos e outros.

Esta ACR divide a crise de Flint em dois ramos principais: o perigo à saúde pública, representado pela água contaminada, e a resposta de todos os níveis de governo - de local para estadual a federal. Essa é uma estratégia que costumamos empregar para examinar tanto o “caminho do erro” (neste caso, a água contaminada) quanto o “caminho da resposta”, que pode mitigar ou exacerbar o impacto geral do problema.

Um grande problema como esse requer uma configuração adequada para que a análise de causa e efeito se desdobre de maneira ordenada. O Ponto Focal (problema a ser analisado) de “Impacto Público Negativo - Crise Hídrica de Flint” é intencionalmente amplo, mas limitado à questão da contaminação da água. As causas do impacto da crise são duas: 1) a água estava contaminada; e 2) A resposta de todos os níveis de governo à crise foi atrasada e ineficaz. A combinação desses dois principais temas causais explica em alto nível o grau de gravidade do problema. O próximo nível de causas também é importante. Começamos amplamente com “água contaminada”, mas precisamos dividi-la em três contaminantes individuais: chumbo, bactérias legionella e trihalometano. Cada um deles tem causas separadas e, portanto, requer análise divergente. Da mesma forma, as lacunas de resposta do governo precisam ser examinadas em cada nível de governo. Portanto, dividimos essa seção pela taxonomia do governo dos níveis local, estadual e federal e, em seguida, dividimos cada uma delas, quando apropriado, para examinar as causas específicas em cada nível.

Analisar um grande problema como este requer um pouco de contenção, juntamente com organização substancial e foco, pois os detalhes podem se tornar rapidamente esmagadores. Mas uma vez que a configuração esteja completa, o resto da análise de causa e efeito é relativamente fácil de construir - contanto que a informação esteja disponível. No entanto, como mencionado acima, as informações sobre esse problema ainda estão sendo descobertas, portanto, esse relatório certamente deve ser considerado como provisório. Ainda assim, fornece um exemplo oportuno de uma análise de causa raiz em um evento principal.

Resumo de causa e efeito
Em 25 de abril de 2014, a City of Flint suspendeu o uso de água fornecida pelo Departamento de Água e Esgoto de Detroit e começou a fornecer água da cidade a partir do Rio Flint. Em poucos meses, os moradores começaram a informar que a água da torneira era turva, descolorida e de mau gosto. Os residentes também começaram a relatar problemas de saúde, como perda de pêlos e cílios, problemas no estômago e erupções cutâneas, entre outras doenças. Estas doenças coincidiram com a mudança no fornecimento de água. No entanto, a resposta do governo em todos os níveis foi adiada. Os moradores estavam certos de que a água estava boa e que eles não tinham com o que se preocupar. Mas isso estava incorreto. A água da torneira em muitos lugares continha níveis perigosamente altos de chumbo - em alguns casos, alta o suficiente para que a água da torneira cumprisse o padrão federal de resíduos tóxicos. A água da torneira também contém níveis elevados de bactérias e-coli, bactérias Legionella e trihalometano (um subproduto do cloro interagindo com os orgânicos). É importante notar que há uma variação natural na contaminação de casa para casa - Flint tem um grande número de casas, cada uma das quais pode ter um nível diferente de risco de contaminação por chumbo. No entanto, as metodologias de teste devem iluminar as áreas de maior risco, permitindo que as autoridades respondam adequadamente.

Causas da Contaminação da Água:
A água potável de Flint continha níveis inaceitavelmente elevados de chumbo, bactérias Legionella e trihalometano (THM). Não está claro onde a bactéria legionella se originou ou se ela estava causalmente relacionada a este evento geral neste momento. Eles detectaram níveis altos, mas ainda não conhecem (e talvez nunca) a fonte. No entanto, é relevante discutir no contexto da questão mais ampla da qualidade da água, porque, independentemente da fonte, a presença de bactérias legionella nos níveis detectados deveria ter provocado uma resposta do governo, e isso não ocorreu.

As causas dos níveis de THM são conhecidas, no entanto. Os níveis de THM são regulados pela EPA, pois é um risco à saúde suspeito. Altos níveis de bactérias e-coli foram descobertos no abastecimento de água Flint, levando a decisão de tratá-lo com cloro. O cloro mata e-coli, mas em altos níveis ele interage com outros orgânicos na água, um dos quais é THM. Tal como acontece com as bactérias legionella, isso é relevante porque coincidiu com a mudança na fonte de água e não desencadeou a resposta apropriada do governo em tempo hábil.

O chumbo, no entanto, tem sido o foco principal de atenção. O chumbo, em qualquer nível, é perigoso para os humanos - principalmente crianças. O padrão geral para os níveis de chumbo na água é o EPAs Lead e Copper Rule (LCR). Define o nível máximo de chumbo aceitável em 15 partes por bilhão. A concentração de chumbo na água de Flint variou de tap para tap, mas foi drasticamente maior (em um caso tão alto quanto 13.200 ppb) em amplas seções da cidade. Estes níveis elevados coincidiram com a mudança no fornecimento de água para o rio Flint e foi causada pelo processo de corrosão.

Em um nível alto, a química da corrosão é bem simples: átomos de uma transferência de material para outra. Neste caso, o chumbo (de tubos existentes, conexões e solda) foi submetido a água que era ácida. A água ácida, ao longo do tempo, dissolve parte do chumbo.

Os tubos de chumbo são usados ​​há muito tempo. O chumbo era abundante, barato e fácil de trabalhar. Além disso, os perigos não foram claramente compreendidos até tempos mais modernos. No entanto, através do processo de controle de corrosão química, os tubos de chumbo podem ser tornados seguros. Plantas de tratamento de água injetam inibidor de corrosão de fosfato na água que, com o tempo, deposita uma camada protetora sobre o interior dos tubos. Isso encapsula o chumbo, evitando que ele se dissolva. O nível de ph da água também é tratado para mantê-lo dentro de um intervalo neutro. Assim, o processo de inibição da corrosão química gerencia efetivamente os riscos da tubulação de chumbo legado.

A água do rio Flint tem um pH relativamente baixo - é ácida. As causas disso não são claras neste ponto, mas o ph baixo indica o nível corrosivo da água do rio Flint. Ao longo de alguns meses, a água ácida devorou ​​a camada protetora dentro dos tubos, expondo o eletrodo. Em seguida, ele foi capaz de reagir com o chumbo, aumentando assim os níveis de chumbo no abastecimento de água.

Controle de Corrosão:
Depois de fazer a mudança para o Rio Flint, o Departamento de Qualidade da Água de Flint decidiu não controlar ativamente a corrosão. Antes, quando a água vinha de Detroit, já era tratada. No entanto, uma vez que a mudança foi feita, uma atitude de “esperar para ver” foi adotada. O ônus da prova mudou de "provar que é seguro" para "provar que não é seguro".

Para resumir, água ácida mais tempo mais chumbo menos controle de corrosão é igual a água envenenada por chumbo.

Interruptor na fonte de água:
A cidade de Flint está em sérios problemas financeiros, e tem sido há algum tempo. O estado de Michigan nomeou "gerentes de emergência" que substituem a autoridade do governo local eleito. É seu trabalho fazer as coisas voltarem aos trilhos financeiramente para a cidade, e eles têm amplos poderes para fazê-lo. Um novo suprimento de água está em processo de ser estabelecido (a Autoridade de Água de Karegnondi). A mudança para esta fonte foi estimada para salvar a cidade de US $ 200 milhões de dólares ao longo de um período de 25 anos. No entanto, este sistema ainda não foi concluído. Nesse ínterim, a decisão foi tomada para mudar temporariamente para o rio Flint. O Rio Flint foi o suprimento de água de reserva designado e, portanto, foi considerado uma solução provisória aceitável.

É seguro dizer que ninguém envolvido previu a magnitude da crise que esta decisão estava colocando em movimento. No entanto, isso faz parte do problema. A cidade de Flint não tinha experiência com uma grande mudança no abastecimento de água. Eles eram, na capacidade que existiam no momento da mudança, incapazes de antecipar e mitigar riscos. Seu nível de experiência, juntamente com o desejo de uma recuperação financeira rápida, forneceu um ambiente fértil para que ocorresse um evento dessa magnitude.

A cidade de Flint estava despreparada em praticamente todos os níveis para um projeto como este. O nível de experiência dos gerentes envolvidos foi limitado. As metodologias de amostragem da qualidade da água foram inadequadas, pois não identificaram os domicílios corretos a serem testados e não seguiram os métodos de amostragem prescritos. A Estação de Tratamento de Água de Flint estava desatualizada devido à falta de investimento. E havia lacunas no processo de freios e contrapesos devido ao poder dos gerentes de emergência.

O Departamento de Saúde do Condado de Genessee poderia ter alertado para altas concentrações de chumbo em amostras de sangue de crianças, bem como a presença de bactérias legionella. Mas eles não, principalmente devido ao fato de que eles não alocaram recursos suficientes para a tarefa.

A EPA federal adiou o exercício de sua autoridade porque depende principalmente de órgãos ambientais estaduais para fazer cumprir o LCR. E permite diferentes estratégias de conformidade em relação ao LCR - não há uma abordagem coerente de aplicação.

Governo do Estado de Michigan - Discriminações em vários níveis:
O Departamento de Qualidade Ambiental de Michigan (MDEQ) é responsável por impor o LCR. No entanto, o MDEQ aplicou mal a regra, sua equipe foi desdenhosa e não respondeu às reclamações e relatórios, e eles atrasaram a aceitação da assistência de especialistas da EPA. Isso resultou na subnotificação dos níveis de chumbo ao longo de um período de meses, o que atrasou a resposta, prolongando e exacerbando o impacto da água contaminada.

O Departamento de Saúde e Serviços Humanos de Michigan (MDHHS) não coletou dados suficientes sobre os níveis de chumbo no sangue na infância, conforme exigido pelo Medicaid. Os dados que eles coletaram não foram analisados ​​em tempo hábil. E uma vez que a análise foi concluída, eles não interpretaram corretamente os dados do nível de chumbo no sangue. A suposição padrão era que os altos níveis de chumbo eram devidos a algum outro motivo que não a mudança no fornecimento de água.

O escritório do governador contava com informações imprecisas do MDEQ e do MDHHS e descontou outras fontes de informações precisas.

Finalmente, a resposta a reclamações de residentes em todos os níveis do governo foi adiada. Os clientes fizeram inúmeras reclamações que foram ignoradas. E amostras de água da torneira marrom, escura e descolorida foram descartadas como "dentro de limites aceitáveis".

Mais informações, sem dúvida, sairão nos próximos meses e anos. Por enquanto, esperamos que isso seja útil como um guia para o uso da análise de causa raiz da Sologic aplicada a um grande problema.

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