El 19 de julio de 2024, una actualización de software de CrowdStrike provocó que muchos sistemas Windows se bloquearan inesperadamente. El problema se produjo cuando la actualización hizo que el sistema intentara acceder a información que no estaba allí, lo que provocó interrupciones generalizadas. Como resultado, muchos usuarios experimentaron fallas del sistema después de instalar la actualización. Este tipo de bloqueo se conoce como BSOD (pantalla azul de la muerte) en la comunidad de Windows.
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La seguridad Ejemplos de RCA
Fatalidad de Dale Earnhardt
El 19 de febrero de 2001, aproximadamente a las 5:16 pm, hora del Este, durante el último turno de la última vuelta de la carrera de automóviles Daytona 500, el mundialmente famoso piloto de NASCAR Dale Earnhardt Sr. murió cuando su automóvil chocó contra la barrera exterior de la pista de carreras.
Incendios de metal de destello y explosión de hidrógeno
El 31 de enero de 2011, alrededor de las 5:00 a.m., la [compañía] experimentó un incidente que ocasionó dos
muertes. Dos empleados fueron severamente quemados en un incendio de polvo de hierro. Los empleados
usaban ropa de protección contra incendios, sin embargo, esta no era una protección adecuada.
Colapso del puente interestatal 5 del río Skagit
El colapso del puente fue causado por un semi camión que impactó un truss y múltiples aparatos con fuerza suficiente para fracturar el puente. El camión impactó en el truss y múltiples aparatos porque viajaba en el carril exterior que era más corto en altura que el carril interior.
Cerca de la señorita - Riesgo de explosión
Un cliente en una gasolinera observó a un trabajador de la construcción fumando un cigarrillo a menos de 5 pies de la bomba. El edificio de la tienda de confort estaba en proceso de remodelación en ese momento. Un grupo de 3 trabajadores estaba trabajando en el proyecto.
Crisis de agua de pedernal
Esta ACR divide la crisis de Flint en dos ramas principales: el peligro para la salud pública, representado por el agua contaminada, y la respuesta de todos los niveles del gobierno. Esta es una estrategia que empleamos para examinar la "ruta de error" y la "ruta de respuesta" que puede mitigar o exacerbar el impacto global del problema.
Cerca de la Señorita - Caída de Asfalto
Un gran trozo de asfalto cayó desde la cubierta del puente parcialmente demolida hasta el suelo entre la acera de la calle C y el puente existente 16/5 E Pier 16. El trozo de asfalto medía aproximadamente 6 'X 4' X 4 "y pesaba alrededor de 1800 libras. Cayó aproximadamente a 50 pies del suelo. Nadie estaba en el área inmediata cuando cayó la pieza.
Fuego del almacén de Oakland
El 2 de diciembre de 2016, se produjo un incendio en un almacén de Oakland, California, durante una presentación musical. 36 personas que asistieron al espectáculo murieron cuando no pudieron salir del edificio. Sin embargo, había posibilidades de que 66 personas más resultasen heridas o muertas.
Impacto de la adicción a opiáceos
Este ejemplo de ACR analiza el impacto público negativo debido a la adicción a los opiáceos. Al igual que con otros ejemplos de Sologic de problemas "grandes", debemos divulgar que el propósito principal para elegir un problema de esta magnitud es demostrar cómo completar un análisis de causa raíz en un problema grande.
AA Vuelo 191
El 25 de mayo de 1979 a aproximadamente las 3:02 PM, el vuelo 191 de American Airlines se estrelló, matando a las 271 personas a bordo y 2 en el suelo. El avión era un DC 10, número de cola N110AA. Este fue un vuelo programado regularmente.
Desastre del Hindenburg
El desastre de Hindenburg es uno de los desastres más conocidos del siglo XX. Los equipos de filmación capturaron prácticamente todo el evento (¡excepto el encendido!). Y las imágenes dramáticas, junto con la narrativa clásica ("¡Oh, la humanidad!") Son tan convincentes que, generaciones más tarde, todavía no podemos mirar hacia otro lado. ¡Por lo tanto, es un ejemplo perfecto para un análisis de causa raíz!
Lanzamiento de aguas residuales de la planta de tratamiento de West Point, lesiones
El 9 de febrero de 2017, el área de Seattle estaba experimentando una gran cantidad de lluvia. Gran parte de Seattle depende de un sistema combinado de alcantarillado de aguas pluviales/residuales. Esto significa que durante las fuertes lluvias, las instalaciones de tratamiento de aguas residuales experimentan volúmenes significativos. En tales eventos, aproximadamente el 90% del volumen se atribuye al agua de lluvia.
Fallas en las Presas de Sandford y Edenville
En la noche del 19 de mayo de 2020, después de varios días de fuertes lluvias, la presa de Edenville, ubicada a 20 millas al norte de la sede de Sologic en Midland, Michigan, falló. Miles de millones de galones de agua desenfrenada surgieron río abajo y, posteriormente, provocaron que la presa de Sandford también fallara. La falla de estas dos represas resultó en inundaciones históricas en las áreas circundantes. Si bien hubo daños excesivos a la infraestructura, incluidos muchos hogares, edificios y carreteras, no hubo lesiones importantes ni muertes.
Actualización de Crowdstrike con un error no detectado
El 19 de julio de 2024, una actualización de software de CrowdStrike provocó que muchos sistemas Windows se bloquearan inesperadamente. El problema se produjo cuando la actualización hizo que el sistema intentara acceder a información que no estaba allí, lo que provocó interrupciones generalizadas. Como resultado, muchos usuarios experimentaron fallas del sistema después de instalar la actualización. Este tipo de bloqueo se conoce como BSOD (pantalla azul de la muerte) en la comunidad de Windows.
Calidad Ejemplos de RCA
Telescopio espacial Hubble
Algún tiempo después del lanzamiento el 4/24/1990, los ingenieros que probaron imágenes del Telescopio Espacial Hubble (HST) notaron que las imágenes eran borrosas. Este fue el resultado de la aberración esférica que ocurrió después de que el espejo primario se molió demasiado plano en los bordes.
Fabricación NCR
El 2 de mayo de 2012, el control de calidad emitió una no conformidad para el proyecto # 1234 (placa de tubos de latón). La no conformidad se emitió debido a un patrón de perno incorrecto y superficies de junta rayadas.
No conformidad de la tubería de soldadura
En julio de 2012, se descubrió que 5 millas de tuberías subterráneas que se habían instalado no cumplían con las especificaciones debido a soldaduras fuera de especificaciones e inspección radiográfica inadecuada.
Percepción del cliente de la calidad
El 11/06/2012 un cliente nos notificó que deseaban un crédito de servicio de $ 20.000. El crédito de servicio fue para el mecanizado de los husos de las ruedas delanteras y las carreras de los rodamientos para un camión volquete transportador de minerales (utilizado en la minería) para devolverlos a las especificaciones.
Colapso del Almacén de Bourbon
Barton Brands Distillery incurrió en importantes pérdidas financieras con el colapso de un almacén en Bardstown, Kentucky. El colapso provocó la fuga de miles de galones de bourbon de los barriles dañados, y algunas fugas escaparon de la contención del almacén hacia la tierra y las vías fluviales circundantes.
Confiabilidad Ejemplos de RCA
No conformidad de la tubería de soldadura
En julio de 2012, se descubrió que 5 millas de tuberías subterráneas que se habían instalado no cumplían con las especificaciones debido a soldaduras fuera de especificaciones e inspección radiográfica inadecuada.
Percepción del cliente de la calidad
El 11/06/2012 un cliente nos notificó que deseaban un crédito de servicio de $ 20.000. El crédito de servicio fue para el mecanizado de los husos de las ruedas delanteras y las carreras de los rodamientos para un camión volquete transportador de minerales (utilizado en la minería) para devolverlos a las especificaciones.
Fuga del sello de la bomba de lechada
La falla repetida de la nueva bomba de lodos P-105 ha causado paradas repetidas y no planificadas que han resultado en ganancias perdidas y gastos excesivos debido a las fugas de los sellos. La lechada contiene un 50% de materia mala de metilo, que es un químico regulado ambientalmente y requiere que la bomba se apague al detectar una fuga mayor a 2kg/h, causando pérdidas de producción que ascienden a $ 240.000 hasta el momento.
Falsa alarma de Hawaii
El 13 de enero de 2018 se emitió una alerta en Hawaii que establecía:
"AMENAZA DE MISILES BALÍSTICOS ENTRADA A HAWAII.
BUSCA REFUGIO INMEDIATO.
ESTO NO ES UN SIMULACRO."
La gente naturalmente experimentaba terror cuando corrían a refugiarse o estar con sus seres queridos. Por supuesto, todos sabemos el resto de la historia en este momento: la alerta fue una falsa alarma.
Fallas en las Presas de Sandford y Edenville
En la noche del 19 de mayo de 2020, después de varios días de fuertes lluvias, la presa de Edenville, ubicada a 20 millas al norte de la sede de Sologic en Midland, Michigan, falló. Miles de millones de galones de agua desenfrenada surgieron río abajo y, posteriormente, provocaron que la presa de Sandford también fallara. La falla de estas dos represas resultó en inundaciones históricas en las áreas circundantes. Si bien hubo daños excesivos a la infraestructura, incluidos muchos hogares, edificios y carreteras, no hubo lesiones importantes ni muertes.
IT Ejemplos de RCA
Sitio web por encima del presupuesto
Una agencia tuvo la oportunidad de construir un sitio web de comercio electrónico de alta gama para una organización artística de talla mundial. Esta oportunidad agregaría un cliente de marquesina a la cartera y, con suerte, obtendría referencias a organizaciones similares en el futuro. La agencia aceptó que los márgenes serían más bajos de lo normal, pero comenzaron el proyecto anticipando ganancias. Sin embargo, se produjeron una serie de eventos que causaron que la agencia perdiera dinero y entregara el proyecto tarde.
Problema con el software antivirus
El 21 de abril de 2010, aproximadamente a las 2:00 p.m. GMT Company lanzó una actualización de Virus Software Enterprise 8.7 (VSE 8.7). La actualización agregó la detección de variantes de la familia de malware W32 / Wecorl.a.
Sitio web no disponible
Las quejas de los clientes de TI fueron causadas por el contacto del cliente con nosotros con respecto a los problemas de acceso web y una 'queja' cuando el cliente nos contacta con un problema ...
Finalización de aprendizaje en línea no guardada
Un cliente informó que algunos miembros de su equipo habían completado el trabajo del curso Fundamentos eRCA y aprobado el examen, pero los informes de gestión no reflejaban el estado de su curso.
Incidente de Google Compute Engine 16015
El viernes 5 de agosto de 2016, algunos clientes de Google Cloud Platform experimentaron una mayor latencia de red y pérdida de paquetes en Google Compute Engine (GCE), Cloud VPN, Cloud Router y Cloud SQL, por una duración de 99 minutos. Si fuiste afectado por este problema, te pedimos disculpas. Tenemos la intención de proporcionar una mayor confiabilidad de nivel que esto, y estamos trabajando para aprender de este tema y hacer que esto sea una realidad.
Interrupción del servicio Amazon S3
El 28 de febrero de 2017, Amazon Web Services (AWS) experimentó una interrupción en el servicio que afectó a la región EAST-1 de EE. UU. La interrupción comenzó a las 9:37 AM y duró hasta que se restauró el servicio a la 1:54 PM.
Ataque WannaCry Ransomware
El 12 de mayo de 2017, las personas de todo el mundo recibieron el siguiente mensaje: "Vaya, sus archivos se han encriptados". El mensaje continúa explicando que, para descifrar los archivos, el usuario debe enviar un pago de bitcoin como rescate.
Operaciones Ejemplos de RCA
Fabricación NCR
El 2 de mayo de 2012, el control de calidad emitió una no conformidad para el proyecto # 1234 (placa de tubos de latón). La no conformidad se emitió debido a un patrón de perno incorrecto y superficies de junta rayadas.
2 Envíos perdidos
Los 2 envíos programados perdidos fueron causados por las fechas de envío aprobadas y el producto no está listo en la fecha de envío y el envío no puede realizarse sin el producto. El producto no está listo en la fecha de envío. El producto requiere una etiqueta antes del envío y el producto no está etiquetado.
No conformidad de la tubería de soldadura
En julio de 2012, se descubrió que 5 millas de tuberías subterráneas que se habían instalado no cumplían con las especificaciones debido a soldaduras fuera de especificaciones e inspección radiográfica inadecuada.
Fuga del sello de la bomba de lechada
La falla repetida de la nueva bomba de lodos P-105 ha causado paradas repetidas y no planificadas que han resultado en ganancias perdidas y gastos excesivos debido a las fugas de los sellos. La lechada contiene un 50% de materia mala de metilo, que es un químico regulado ambientalmente y requiere que la bomba se apague al detectar una fuga mayor a 2kg/h, causando pérdidas de producción que ascienden a $ 240.000 hasta el momento.
United Airlines - Daño a la reputación
La publicidad negativa significativa para United Airlines fue causada por pasajeros lesionados durante la expulsión forzada del vuelo de United y el público en general no cree que la remoción forzada sea aceptable y el evento de pasajeros lesionados recibió una cobertura significativa.
Falsa alarma de Hawaii
El 13 de enero de 2018 se emitió una alerta en Hawaii que establecía:
"AMENAZA DE MISILES BALÍSTICOS ENTRADA A HAWAII.
BUSCA REFUGIO INMEDIATO.
ESTO NO ES UN SIMULACRO."
La gente naturalmente experimentaba terror cuando corrían a refugiarse o estar con sus seres queridos. Por supuesto, todos sabemos el resto de la historia en este momento: la alerta fue una falsa alarma.
Pérdidas en las acciones de Facebook
A fines de julio de 2018, Facebook perdió casi el 19% de su valoración, una pérdida de casi $ 150 mil millones de dólares. Esta fue la mayor pérdida de valor de un día en la historia. Para poner esto en perspectiva, Facebook perdió más en un solo día que el valor total de McDonalds, 3M o Nike.
Ambiental Ejemplos de RCA
Fuga del sello de la bomba de lechada
La falla repetida de la nueva bomba de lodos P-105 ha causado paradas repetidas y no planificadas que han resultado en ganancias perdidas y gastos excesivos debido a las fugas de los sellos. La lechada contiene un 50% de materia mala de metilo, que es un químico regulado ambientalmente y requiere que la bomba se apague al detectar una fuga mayor a 2kg/h, causando pérdidas de producción que ascienden a $ 240.000 hasta el momento.
Múltiples fugas en una nueva tubería
Después de que se instalaron más de tres millas de tubería de polímero de alta densidad con más de 800 acoplamientos, la prueba hidráulica inicial de 25 PSI resultó en un 50-60 por ciento de los acoplamientos con fugas.
Dieta de peces y tortugas en el río Peconic
En abril de 2015, un gran número de tortugas Menhaden y Terrapin fueron encontradas muertas en el río Peconic en las afueras de Flanders Bay en Long Island, Nueva York. Las muertes se atribuyeron a floraciones masivas de algas en el estuario Peconic.
Crisis de agua de pedernal
Esta ACR divide la crisis de Flint en dos ramas principales: el peligro para la salud pública, representado por el agua contaminada, y la respuesta de todos los niveles del gobierno. Esta es una estrategia que empleamos para examinar la "ruta de error" y la "ruta de respuesta" que puede mitigar o exacerbar el impacto global del problema.
Lanzamiento de aguas residuales de la planta de tratamiento de West Point, lesiones
El 9 de febrero de 2017, el área de Seattle estaba experimentando una gran cantidad de lluvia. Gran parte de Seattle depende de un sistema combinado de alcantarillado de aguas pluviales/residuales. Esto significa que durante las fuertes lluvias, las instalaciones de tratamiento de aguas residuales experimentan volúmenes significativos. En tales eventos, aproximadamente el 90% del volumen se atribuye al agua de lluvia.
Conformidad Ejemplos de RCA
Fabricación NCR
El 2 de mayo de 2012, el control de calidad emitió una no conformidad para el proyecto # 1234 (placa de tubos de latón). La no conformidad se emitió debido a un patrón de perno incorrecto y superficies de junta rayadas.
No conformidad de la tubería de soldadura
En julio de 2012, se descubrió que 5 millas de tuberías subterráneas que se habían instalado no cumplían con las especificaciones debido a soldaduras fuera de especificaciones e inspección radiográfica inadecuada.
Crisis de agua de pedernal
Esta ACR divide la crisis de Flint en dos ramas principales: el peligro para la salud pública, representado por el agua contaminada, y la respuesta de todos los niveles del gobierno. Esta es una estrategia que empleamos para examinar la "ruta de error" y la "ruta de respuesta" que puede mitigar o exacerbar el impacto global del problema.
Lanzamiento de aguas residuales de la planta de tratamiento de West Point, lesiones
El 9 de febrero de 2017, el área de Seattle estaba experimentando una gran cantidad de lluvia. Gran parte de Seattle depende de un sistema combinado de alcantarillado de aguas pluviales/residuales. Esto significa que durante las fuertes lluvias, las instalaciones de tratamiento de aguas residuales experimentan volúmenes significativos. En tales eventos, aproximadamente el 90% del volumen se atribuye al agua de lluvia.
Salud Ejemplos de RCA
Reacción a las drogas
El 25/7/2010, transfirieron a una paciente a su habitación desde la oficina de correos. En el transcurso de 12 horas, la paciente desarrolló una picazón persistente y extremadamente incómoda en todo su cuerpo.
Cilindro tirado en la resonancia magnética
Recientemente, un centro de resonancia magnética experimentó un evento de casi pérdida cuando se introdujo una botella de oxígeno ferroso en el orificio magnético de una máquina de resonancia magnética.
Paciente readmitido, 2da cirugía requerida, permanezca extendido
Este ejemplo examina un caso real de readmisión hospitalaria que incluyó una segunda cirugía. Mientras se recuperaba de la segunda cirugía, el paciente contrajo una infección por clostridium difficile que extendió su estadía durante dos días adicionales.
Impacto de la adicción a opiáceos
Este ejemplo de ACR analiza el impacto público negativo debido a la adicción a los opiáceos. Al igual que con otros ejemplos de Sologic de problemas "grandes", debemos divulgar que el propósito principal para elegir un problema de esta magnitud es demostrar cómo completar un análisis de causa raíz en un problema grande.