Cilindro tirado en la resonancia magnética

Recientemente, un centro de resonancia magnética experimentó un evento de casi pérdida cuando se introdujo una botella de oxígeno ferroso en el orificio magnético de una máquina de resonancia magnética. El paciente y el personal estuvieron presentes en la sala del imán en el momento del evento, aunque no en la línea de fuego entre el cilindro de oxígeno y el imán. También estuvieron expuestos al gas de helio liberado cuando un miembro del personal inició el cierre de emergencia del imán. Una evaluación de riesgos determinó que se trataba de un evento potencialmente catastrófico (puntaje de la Matriz SAC = 3), que podría haber resultado en lesiones graves y / o muerte.

Resumen de soluciones *:

* Soluciones detalladas a continuación

Acciones más fuertes:

1. Vuelva a configurar el espacio existente para reducir el riesgo de intrusión de objetos ferrosos.
2. Marque visiblemente las botellas de oxígeno no ferrosas suministradas por el sitio.
3. Instale un dispositivo de detección de metales ferrosos.
4. Adquiera experiencia profesional en seguridad de MRI.
5. Readaptar la instalación para incluir oxígeno suministrado.

Acciones intermedias:

1. Desarrollar / modificar la lista de verificación de preadmisión que incluye la consideración del oxígeno suministrado por el paciente y si es necesario o no durante el procedimiento de MRI.
2. Al llegar, evalúe a todos los pacientes y asegúrese de que se declaren todos los materiales ferrosos.
3. Marcar pacientes en el sistema que requieren oxígeno suministrado. Reemplace todas las botellas de oxígeno suministradas por el paciente con botellas marcadas no suministradas por el sitio.
4. Aborde de forma proactiva los riesgos de aumentar el número de escaneos.
5. Peg niveles de producción para personal. Desarrollar una relación paciente / personal segura.
6. Obtenga entrenamiento de emergencia de MRI, incluidos simulacros periódicos.

Recientemente, un centro de resonancia magnética experimentó un evento de casi pérdida cuando se introdujo una botella de oxígeno ferroso en el orificio magnético de una máquina de resonancia magnética. El paciente y el personal estuvieron presentes en la sala magnet en el momento del evento. No estaban en la línea de fuego entre el cilindro de oxígeno y el imán, y por lo tanto no fueron alcanzados por el cilindro volador. También fueron expuestos, pero no lesionados, por el gas de helio liberado cuando un miembro del personal inició el apagado de emergencia (también llamado "enfriamiento") del imán. Una evaluación de riesgos determinó que se trataba de un evento potencialmente catastrófico (puntaje de la Matriz SAC = 3), que podría haber resultado en lesiones graves y / o muerte.

Instalación cerrada cinco días:

El personal inició un cierre de emergencia porque les preocupaba que la botella de oxígeno se rompiera o explotara. Esta suposición era incorrecta: la rotura de la botella no era un riesgo. El personal no ha sido entrenado en la respuesta de emergencia de MRI. No se realizan simulacros de emergencia. Tampoco hay un Oficial de Seguridad de MRI designado.

El cierre de emergencia dañó la máquina de resonancia magnética, requiriendo cinco días para repararla. No se completaron escaneos durante este tiempo.

Botella de oxígeno ferroso no detectada:

El paciente ingresó a la sala de magnet con su propia botella de oxígeno suplementario. Esta botella estaba hecha de material ferroso. El personal utiliza una lista de verificación previa al escaneo para identificar los elementos ferrosos, pero esta lista no aborda las botellas de oxígeno suplementarias. Normalmente, las instalaciones suministrarían botellas de oxígeno no ferrosas a los pacientes durante su visita, pero la confusión durante el registro les hizo perder esta. Para agravar el problema, las botellas de oxígeno ferroso se parecen mucho a las botellas no ferrosas, lo que dificulta su identificación visual. Para cuando el paciente estaba listo para ingresar a la sala de imanes, el personal asumió que todos los objetos ferrosos habían sido contabilizados y eliminados.

No hay un sistema de detección de metales ferrosos en el conjunto de resonancia magnética. El médico que realiza el pedido no consideró si el paciente podría suspender el suministro de oxígeno suplementario durante el procedimiento de resonancia magnética. Y la instalación no está configurada con cuatro zonas progresivamente más seguras según las recomendaciones de ACR. Fue construido antes de la recomendación de cuatro zonas y las restricciones de espacio existentes impiden su reconfiguración.

Presión programada:

El personal estuvo muy ocupado durante el procedimiento de admisión para este paciente: eran tres escáneres retrasados ​​y estaban tratando de ponerse al día. Un segundo técnico de MRI tuvo que dejar el trabajo debido a una enfermedad. No hubo personal adicional disponible para reemplazar al técnico enfermo. En ese momento, el centro no cumplía con las métricas de calidad / puntualidad objetivo. Ha experimentado un aumento del 50% en el número de escaneos realizados este año. Gestionar este crecimiento ha demostrado ser un desafío. Este crecimiento representa un riesgo sistémico potencial que debería examinarse más a fondo en una investigación separada.

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