Taxa de Recorrência

Recebemos com frequência solicitações de como melhorar o desempenho nas investigações de acidentes (ou eventos indesejáveis).

Uma ponderação se relacionada a falta de prática e engajamento dos participantes.

E outra pelo questionamento da qualidade das ferramentas disponíveis, na sua grande maioria o uso dos cinco porquês, Ishikawa, ou a combinação de ambos, incluindo o uso de programas e sistemas definidos.

A argumentação inicial se vincula a competência dos envolvidos e a segunda as técnicas disponíveis e como as mesmas são utilizadas.

A partir deste contexto, parece simples, que para melhorar o desempenho nas investigações, seria suficiente capacitar os envolvidos e pela utilização de um método ou programa mais sofisticado.

Todos os esforços de melhoria são validos, mas entendemos que deva ser realizado uma avaliação sistêmica a nível organizacional, somado a uma proposta de gerenciamento de mudanças.

O ponto de partida é o pleno entendimento da cultura organizacional, em relação a investigação; reativo, proativo com caráter incremental ou disruptivo.

Qual a percepção de valorda organização em relação as práticas de investigações?

Na grande maioria dos casos, observa-se o predomínio de um modelo mental que prioriza a categorizaçãodas causas e em consequência a redução na abrangência das investigações, com abordagens simplificadas e soluções padronizadas.

O modelo proposto deve priorizar a exploração da relação causal, como uma correlação logica, com ampla abrangência envolvendo todas as partes envolvidas no processo, na busca de soluções eficazes e que evitem a recorrência dos eventos.

A cultura organizacional, deve ser avaliada através de entrevistas com as partes envolvidas, uma análise dos procedimentos, e pela comparação das métricas de desempenho, incluindo a concepção financeira.

As métricas mais conhecidas, são por exemplo, taxa de frequência (*), gravidade (**), definidas como (NBR 14280):

(*) É o número de acidentados por milhão de horas de exposição ao risco, em determinado período.

(**) A define a taxa de gravidade como sendo o tempo computado por milhão de horas-homem de exposição ao risco, em determinado período.

Outra condição de medição, vem a ser pelos fatores críticos de sucesso (FCS) e comparação com as boas práticas, com intenção de ser definidos as

metas e objetivosem um período de tempo.

Portanto, podemos comparar nossos resultados a cada trimestre e desenhar um perfil de melhoria ou não das nossas atividades.

Neste sentido além do engajamento dos participantes e da qualidade das ferramentas disponíveis, que devem ser melhoradas, entendemos necessário a abordagem da cultura organizacional, procedimentos e métricas de desempenho.

Neste artigo, iremos propor a utilização da taxa de recorrência, que mede o número de problemas que ocorrerem novamente, após implantação do plano de ação.

Por princípio, a implantação de ações (ou soluções) após uma investigação, deve levar a não recorrência do problema.

No fundo devemos avaliar, quais os motivos que causam taxas de recorrência elevadas?

Ao observarmos uma elevada taxa de recorrência, a primeira conclusão, deve estar relacionado a eficácia das soluções propostas.

1-   A solução proposta evita a recorrência do problema?

2-   Sendo a resposta afirmativa, a solução foi implementada?

3-   Sendo a resposta afirmativa, a solução foi mantida em função do tempo?

Ao avaliarmos a primeira pergunta, estamos tratando sem dúvida da qualidade das investigações desenvolvidas, retornando as indagações realizadas no início deste artigo.

De modo estrutural os cinco porquês avaliam as causas próximas ao problema, e o Ishikawa funciona como um brainstorming, seguido de uma categorização (6M), a combinação de ambos, sem dúvida potencializa a avaliação.

Porém esta prática não define um processo consistente de elaboração de soluções eficazes.

As perguntas seguintes, partem do pressuposto de se ter alcançado a solução eficaz, porém a mesma não foi implantada ou foi descontinuada em função do tempo.

Nossa proposta, esta relacionada ao uso da taxa de recorrência (***) em um setor, departamento ou processo, em um período de tempo.

(***) Taxa de recorrência do problema investigado, após implantação das ações (soluções) propostas. 

Para a valoração da taxa de recorrência:

1.    Selecionar um grupo de investigações de problemas similares, realizadas no último trimestre ou semestre.

2.    Avaliar se o problema continua reincidente.

3.    Avaliar a existência de ações (soluções) eficazes no plano de ação.

4.    Avaliar se foram implementas, e por quê.

5.    Avaliar se foram descontinuadas, e por quê.