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Muitas vezes somos indagados de qual é o motivo de realizarmos investigações de eventos? 

Pare por alguns segundos, reflita e anote em pedaço de papel. 

No aspecto conceitual, trata-se de uma iniciativa técnica para chegarmos ao mais próximo da realidade, com objetivo final de pelo menos uma solução eficaz, isto é que evite a recorrência. 

Porém no dia a dia, observamos a existência de diferentes perspectivas, inerentes ao papel que cada setor envolvido – muitas vezes a investigação vem a ser entendida como uma atividade formal de documentação, um requisito de um sistema, uma exigência legal ou contratual. 

A perspectiva individual no desempenho da função ou atividade fim, em geral assume uma preocupação imediata de sua imagem perante ao grupo e superiores, gerando em geral uma posturas de negação, na defensivas ou pelo reducionismo pela busca de um culpado.

Por fim, existe ainda o foco pelo aspecto financeiros, o impacto do evento perante a organização, o custo real do ocorrido, e de modo contíguo a tomada da decisão do investimento, e a valoração do retorno sobre o investimento (ROI).

Neste sentido, possuímos alguns cenários bem definidas:

·     Técnica, melhoria no desempenho (1)

·     Documental, de acordo com algum requisito (2)

·     Individual, personificar o evento (3)

·     Financeira, retorno sobre o investimento (4)

O setor de embalagens vem a registrar elevado incidência com acidentes em mãos, na área de pesagem, o setor técnico esta aplicando um estudo sistêmico buscando as causas comuns através da comparação de diagramas de causa e efeito (1), por outro lado existe uma preocupação do setor de gestão integrada de produzir relatórios solicitados pelo auditor para garantir a certificação (2), existiram relatos sobre a responsabilidade do setor de admissão, pois alguns funcionários não esta habilitada para a atividade (3), estes acidentes recorrentes geram um efeito cumulativo com custos imediatos e potenciais passiveis jurídicos (4).

Estes cenários podem ocorrer simultaneamente na mesma organização, variando em seu predomínio de acordo com algumas variáveis – aspectos de liderança, gestão e compliance de sistema e legal.

Na sua maioria são respostas imediatas que devem estar balanceadas com um pensamento estratégico do negócio.

Neste sentido vimos a propor uma nova perspectiva em relação as atividades de investigação.   

Um evento indesejado deve ser entendido como um sintoma de algum desvio crônico de um processo. Não percebido pelas práticas diagnosticas e preventivas

Portanto, ao serem constatados eventos recorrentes, a investigação vem a ser uma técnica para se aprofundar o conhecimento relacionado ao desvio crônico.

Neste sentido, a investigação deve ser entendida como uma prática que desenha a grande figura, sendo um complemento as praticas atuais.

Observamos muitas vezes que a investigação ocorre em função de um procedimento; a matriz espera um relatório em 72 horas, ou por uma exigência legal, como agência reguladora, fiscalização ou sindical, ou por requisito de um sistema de gestão com por exemplo, normas ISO.

As investigações, na maioria das vezes, avaliam o caso em si, independente da técnica aplicada, se chega a um plano de ação, que muitas vezes não se valida em relação a existência de uma solução eficaz e/ou abrangência e escala da mesma.

Nossa revisão conceitual, vem a propor a realização de um estudo comparativo de investigações comuns, estudo analítico dos dados e informações, sendo na prática uma abordagem sistêmica. 

No exemplo - o setor de embalagens vem a registrar elevado incidência com acidentes com mãos, na área de pesagem - em geral o setor de investigação avaliaria de modo especifico os casos 1, 2, 3,.., N, e apresentaria planos de ações para os casos 1, 2, 3,.., N.

Podemos neste exemplo, desenvolver um tratamento estatístico, seleção de casos similares e estudo comparativo dos estudos realizados.

Esta técnica vem a ser definida como avaliação dinâmica, com identificação e tratamento de causas comuns, sistêmicas e excelente retorno sobre investimento (ROI).

A mesma busca um plano de ação não redundante e com efeito de abrangência, sendo uma oportunidade para práticas de inovação (incremental), lições aprendidas e o compartilhamento de conhecimento.

Portanto, este modelo deve entender a investigação dentro de um escopo sistêmico e alinhado com um pensamento estratégico e como instrumento de inovação e melhoria dos processos.

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