Gerenciamento do Conhecimento em Investigações de Acidentes

Um aspecto fundamental na esfera corporativa vem a ser a gestão do conhecimento e aprendizado relacionado as investigações de acidentes e incidentes nas organizações.

No aspecto funcional as regras vêm a ser definidas por procedimentos de investigação, que definem o conceito e critérios, regras e responsabilidades, técnicas e metodologias de investigação, gatilhos baseados em matriz de riscos e seguimentos da eficácia das ações implantadas e mensuração de resultados, através de indicadores de desempenho (KPI).

Muitos procedimentos, abordam a investigação e seu conteúdo operacional de modo essencialmente tecnicista, prevalecendo abordagens categóricas, narrativas baseadas no aspecto pessoal e subjetivo, predominância de desvios baseados na especialização e no nível hierárquico, gerando práticas baseadas em paradigmas, que levam a ações ineficazes e que não evitam a recorrência dos acidentes.

Nosso objetivo é abordar como as informações levantadas através das investigações realizadas são tratadas; em especial no seu conteúdo, e eficácia das ações implantadas pelos gestores técnicos dos setores de saúde e segurança.

Após o encerramento da investigação em si, a equipe vem a produzir um relatório descritivo dos fatos ocorridos, consolidado em geral, em um documento de apresentação (PowerPoint), com objetivo de facilitar o compartilhamento das lições aprendidas com o setor técnico e as partes interessadas.

Nossa abordagem visa avaliar a eficiência deste tipo de prática em relação a gestão do conhecimento e aprendizado eficaz.

A eficácia, sem dúvida, depende de vários fatores, como consistência da investigação, alinhamento de competências de todos participantes, padronização de conceitos e terminologia utilizada, ambiente colaborativo e meios que a informação vem a ser compartilhada, presencial ou virtual.

O relatório descritivo segue uma sequencia lógica, iniciando com a descrição do fato ocorrido (contar estória), uma descrição cronológico, registros fotográficos, croquis e videos, sendo informado - o que, quando e onde - as ações imediatas de contenção ou mitigação, um resumo da técnica aplicada (5 porquês, Diagrama de Ishikawa e Árvore de Causas), elaboração de um plano de ação (com prazos e responsáveis).

As práticas de compartilhamento de experiências de investigação, em geral ocorrem de modo virtual, a apresentação visa ser objetiva com um período exclusivo de perguntas, muitas vezes se observa uma enorme diversidade na terminologia, com predominância de uma inflexão subjetiva, o que pode dificultar a absorção das informações, sua sistematização e o grau de aprendizado.

As apresentações muitas vezes usam de 70-80% do tempo com a leitura das transparências e duvidas pontuais de informações e entendimentos, e na sequencia observamos uma discussão opinativa, com tempo reduzido para tópicos valor agregado, como:

• Causas sistêmicas e comuns.
• Critério para definir soluções eficazes e respectiva abrangência.
• Sustentabilidade das ações implantadas e mensuração de retorno (Taxa de Recorrência e ROI)
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As organizações realizam investigações de acidentes, produzindo uma vasta quantidade de informações tácitas e explicitas, que são descritas em apresentações denominadas como boas práticas e lições aprendidas.

Nossa abordagem visa avaliar a eficiência desta prática como forma de gerenciamento de conhecimento eficaz, segue a espiral do conhecimento como referência para esta construção.