Estamos confortáveis em relação as investigações?

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Um dos maiores desafios de um facilitador e de uma equipe de investigação é organizar a descrição de um evento ocorrido, que venha a refletir com a maior precisão possível a realidade, isto é, o que realmente aconteceu.

Através de uma analogia, seria como montar um quebra cabeça de 2.000 peças, sendo que a caixa caiu no chão e as pecinhas se espalharam e se perderam por toda casa, sendo sem dúvida uma iniciativa trabalhosa, que exige paciência e colaboração.

Nosso conceito de investigação, define um axioma - "Quanto maior for o impacto de um evento, maior o numero de causas deveremos levantar". 

Neste sentido, o facilitador, pode seguir um procedimento ou critérios estabelecidos para definir pela utilização dos 5 porquês, diagrama de Ishikawa ou diagrama de causa e efeito.

Em artigo recente, descrevemos este critério levando-se em conta a aplicação de MATRIZ DE RISCO ou de um GATILHO.

Nossa abordagem atual tem como objetivo comparar estas técnicas e metodologias de investigação.

Ao descrevermos um evento, utilizamos uma sistemática de contar estórias, nossos relatórios são ordenados do passado para o presente.

"O funcionário chegou na empresa as 7 horas, a equipe iniciou suas atividades as 7:30 horas, subindo no andaime, ao transitar na superfície o mesmo não atentou para um buraco no piso, vindo a torcer seu pé direito, com suspeita de rompimento de ligamento e possível fratura".

Este texto conta uma estória, iniciando-se mais ao passado e descrevendo os fatos até o mais presente. Como proposta para retratar e ordenar o evento ocorrido, o desafio é ordenar o evento do presente para o passado, narrativa de fácil observação nos cinco porquês.

A técnica do cinco porquês inverte a narrativa, partindo do problema e de modo objetivo e pratico, correlaciona de modo linear uma relação de causa e efeito.

Deve ser notado que esta relação de causa e efeito não utiliza da lógica necessário e suficiente e avalia as causas próximas ao evento.

Portanto não responde ao axioma descrito, não refletindo com a maior precisão possível a realidade.

Neste sentido podemos concluir que para eventos de médio e grande impacto os cinco porquês não são recomendados.

Recomenda-se os cinco porquês, para eventos simples, que exigem uma ação imediata no sentido de retomar o processo, sendo de fácil aplicação por funcionários da operação, sem a necessidade de especialistas.

Sendo uma técnica que pode resolver um fato pontual, mas não necessariamente evita a recorrência do problema.

O diagrama de Ishikawa, segue uma outra dinâmica, pois o mesmo funciona através de uma aplicação de um checklist com participação de uma equipe, sendo mais dinâmico e levantando mais causas do que o cinco porquês.

Porem não realiza uma relação causal - nem linear, nem necessária e suficiente - e não define um critério para elaboração de um plano de ação.

–    Pontos positivos:

·      Estimula o trabalho em equipe.

·      Aborda causas imediatas, podendo atingir causas intermediárias.

·      Maior tempo relacionado ao levantamento de causas do que os 5 porquês.

·      Envolve mais setores da empresa, pois abordam categorias especificas.

·      Chegam a soluções paliativas que podem diminuir a probabilidade do evento recorrer.

–    Pontos críticos:

·      Falta de critério para definir o problema.

·      Falta de critério para inserir ou não causas e quando parar.

·      Não existe combinação logica de causa e efeito.

·      Paradigma da categorização, podendo predominar opiniões e interesses.

·      Não aborda causas sistêmicas.

·      Sem validação técnica que a solução evite a recorrência do problema (eficaz).

·      Esta ferramenta vem a ser interessante para problemas de baixo e médio impacto, abordando causas imediatas e intermediárias e não causas sistêmicas e sem a garantia de ter atingindo soluções eficazes (ou a causa raiz).

O diagrama de causa e efeito - vem a ser elaborado por uma metodologia estruturada, onde observamos a relação causa e efeito, através de uma combinação necessário e suficiente, com uma técnica bem definida na busca de pelo menos uma solução eficaz.

Sendo uma metodologia que converge com o axioma "Quanto maior for o impacto de um evento, maior o numero de causas deveremos levantar". 

Este diagrama representa uma sequencia lógica que caminha do presente para o passado, sendo evidente a combinação causal necessária e suficiente, por exemplo, se não ocorresse força suficiente não haveria torção, ou se o buraco não fosse grande suficiente, o mesmo não pisaria no buraco, e se houvesse sinalização e não estivesse usando o rádio, o mesmo teria visto o buraco.

Notar que este diagrama avalia as causas próximas ao presente (como os cinco porquês) e pode ser extendido para a direita (passado) buscando correlações, no exemplo, poderíamos perguntar por que havia falta de sinalização, porque havia o buraco, representado por pontos de interrogação. 

O caminho para o passado nos leva as causas sistêmicas, que se não forem corrigidas levaram a novos eventos, problemas ou acidentes. 

Neste sentido vimos a abordar técnicas e métodos de investigação, sendo fundamental responder as seguintes perguntas:

1. Sua organização esta satisfeita com as técnicas utilizadas atualmente?
2. Sua resposta esta baseada em indicadores ou métricas?
3. Seu procedimento esta atualizado em relação a investigação?
4. Vem a ser utilizado um critério como Matriz de Risco ou Gatilho?

Caso existam duas ou mais respostas NEGATIVAS participe de nosso Webinar!