Apenas uma operação de rotina

Martin Bromley montou o Clinical Human Factors Group e aplaudiu o retorno ao trabalho da equipe clínica que estava envolvida nos eventos em torno da morte de sua esposa ...

Em março de 2005, Elaine Bromley morreu durante uma operação de rotina. Após a morte de sua esposa, Martin Bromley, um piloto de avião com formação em fatores humanos, enfatizou que queria que o serviço de saúde aprendesse e implementasse o aprendizado desse evento trágico e, o mais importante, garantisse mudanças de prática em todo o Reino Unido. para garantir que isso nunca acontecesse novamente.

Com boa saúde, Elaine havia passado por uma pequena cirurgia para uma condição sinusal. Durante a anestesia, a via aérea de Elaine entrou em colapso. Elaine permaneceu privada de oxigênio por um período prolongado de tempo e, conseqüentemente, cerca de 13 dias após a operação original, em face de danos cerebrais irreparáveis ​​e em consulta com os médicos, Martin tomou a decisão dolorosa de desligar o suporte de vida de Elaine.

Durante o evento, três consultores muito experientes trabalharam em Elaine à medida que a situação aumentava e quatro enfermeiras altamente qualificadas estavam presentes.

Após uma desconstrução detalhada do incidente, verificou-se que:

* Não pode intubar e não pode ventar é uma condição reconhecida em anestesia e existem diretrizes para gerenciar esta situação.

O anestesista chefe, em suas próprias palavras, "perdeu o controle" da situação.

* Houve uma evidente perda de consciência do tempo pelos médicos.

* Houve um colapso nos processos de tomada de decisão.

* Havia falta de reconhecimento da gravidade da situação - certamente a consciência do que estava acontecendo não era compartilhada entre os consultores que trabalhavam com Elaine. A comunicação entre os consultores 'secou'.

* Não houve liderança clara da equipe resultando em, aqueles que deram provas no inquérito disseram, que sentiram que havia um ponto de interrogação sobre quem estava no comando.

* Elaine foi levada para a sala de recuperação em vez de uma unidade intensiva de carros, por uma hora e meia após o evento crítico e foi acordada naturalmente - o que, na verdade, ela não…

Curiosamente, a história com as enfermeiras foi muito diferente - as enfermeiras foram convocadas de 6 a 8 minutos em evento. Eles geralmente sabiam o que estava acontecendo e a gravidade da situação, bem como o que precisava acontecer:

* Uma das enfermeiras pediu a outra para ir e obter o conjunto de traqueotomia - quando ela anunciou aos consultores que o conjunto de traqueotomia já estava disponível e não houve resposta.

* Outra pessoa, que entrou e viu a cor e os sinais vitais de Elaine, imediatamente saiu e chamou a UTI para dormir, voltou e anunciou que a cama estava disponível e, em suas próprias palavras, os consultores olharam para ela como se dissesse 'por que você está exagerando? Ela cancelou a cama.

* Duas das enfermeiras afirmaram no inquérito que sabiam o que precisava acontecer, mas não sabiam como abordar o assunto.

Martin faz uma comparação com o fato de que esses mesmos fatores, falta de liderança, falta de consciência situacional, quebra na comunicação e uma quebra na tomada de decisões combinada com a falta de assertividade são os mesmos fatores presentes em 75% dos acidentes de aviação.

A indagação de Martin foi questionar por que esse entendimento da Análise de Causa Raiz e dos Fatores Humanos, que domina os procedimentos das indústrias de aviação e a revisão e projeto de seus sistemas e equipamentos, não é mais amplamente aceito na área da saúde. Ele está determinado a mudar isso e influenciar a prática clínica.

Como piloto, ele ilustra esse ponto ressaltando que não só existe uma verificação física e sistemática abrangente de todos os equipamentos antes de qualquer voo - mas também a equipe se reúne para um briefing. Este briefing é discutir o que eles esperam que aconteça, mas, mais importante, pensar em todas as possibilidades do que pode acontecer. Eles determinam o que podem e devem esperar um do outro, incluindo que podem precisar ser lembrados de tomar determinadas ações.

Este briefing desempenha um papel vital ... é uma abertura de comunicação. Fatores humanos nos dizem que estamos todos errados, não importa quão bons nós somos e que precisamos de pessoas ao nosso redor para nos ajudar. Este briefing inicial ajuda a criar um ambiente dinâmico com os colegas abertos a sugestões, para que as pessoas se sintam à vontade para expressar preocupação e saber que outros, incluindo os mais experientes, irão ouvir.

Martin conclui em seu poderoso vídeo - Just a Routine Operation - nos dizendo o que aconteceu com as pessoas que estavam na sala quando sua esposa sofreu esse incidente fatal ... Eles retornaram ao trabalho. Ele nos diz que isso é exatamente o que ele queria que acontecesse. Que estando de volta ao local de trabalho, eles podem espalhar essas mensagens muito pessoais para seus colegas e como ele acredita que todos serão clínicos muito melhores como resultado desse trágico evento, seu envolvimento na análise do que aconteceu e a implementação de mudanças. .

Martin reitera que as lições da Análise de Causa Raiz e Fatores Humanos de outras indústrias estão lá, aprendidas da maneira mais difícil, para o setor de saúde aprender. Ele, como eu, está convencido de que eles são igualmente aplicáveis ​​aos cuidados de saúde e que essas lições podem salvar vidas no serviço de saúde.

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