O erro humano causou este acidente na Baviera?

Artigo em questão: http://www.theguardian.com/world/2016/feb/16/german-prosecutors-believe-human-error-caused-bavaria-train-crash

A acusação é rápida em culpar o operador por um "terrível erro humano". E sim, esta é certamente uma tragédia terrível. Mas sabemos o suficiente para concluir com confiança que o erro humano foi realmente a causa do acidente (certamente não é a única causa), e que o operador deve ser fortemente castigado? Talvez esse seja o resultado correto, mas precisamos saber por que o erro ocorreu e por que os sistemas em vigor permitiram que o erro ocorresse. Pelo som, o operador percebeu seu erro e freneticamente tentou parar os trens. Irá puni-lo impedir que um acidente semelhante ocorra no futuro?

Dois perigos principais de parar a investigação na causa do erro humano:

O (s) problema (s) sistêmico (s) subjacente (s) será (ão) ignorado (s), deixando o mesmo ambiente não transitório no local que permitirá a repetição desse mesmo evento, e
Isso leva a soluções punitivas, assim como neste caso, onde o despachante está potencialmente enfrentando uma sentença de 5 anos de prisão. Punir o despachante não é a solução correta (a menos que haja negligência ou intenção comprovada) e não fará nada para evitar a recorrência. Também tornará mais difícil atrair futuros candidatos a emprego.
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