TREINAMENTO RCA
O treinamento de Análise de Causa Raiz da Sologic fornece as ferramentas, habilidades e conhecimentos necessários para resolver problemas complexos em qualquer setor, dentro de qualquer disciplina e de qualquer escala.Saber mais
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Causelink da Sologic tem o produto de software certo para você e sua organização. Usuários únicos podem optar por instalar o software localmente ou utilizar a nuvem. Nosso principal software de escala empresarial é entregue On Premise ou como SaaS na nuvem.Saber mais
Um dos benefícios da construção de um gráfico de causa e efeito em um grande problema é que ele reúne as informações de uma maneira que permite aos leitores visualizar as múltiplas causas do problema. Ele fornece uma maneira de mostrar os diferentes colaboradores e seus relacionamentos uns com os outros. Também mostra onde a informação disponível é mais certa - assim como a que ainda está em foco. Uma análise de alto nível deve mostrar claramente os fatores de risco sistêmicos, bem como como os esforços de solução devem ser priorizados para ajudar a minimizar o impacto desse surto específico, bem como o que pode ser aprendido para evitar futuros surtos.
Obter a configuração correta é extremamente importante ao tentar criar um gráfico de causa e efeito para uma análise ampla. Passei 20 a 30 minutos experimentando protótipos diferentes antes de encontrar um que eu achasse melhor representar o problema. Observe que o ponto focal neste exemplo é "Impacto Global - Ebola Outbreak 2014". Escolhi este ponto focal porque me permite a oportunidade de ramificar imediatamente em uma causa olhando para o surto global e outra olhando para a resposta global. Isso fez sentido para mim porque o impacto total é uma combinação dos impactos do surto, tanto humanos quanto econômicos, juntamente com a resposta global ao surto, que pode exacerbar ou mitigar o impacto total.
Essa é uma tática que uso em quase todas as investigações. Eu quero examinar o caminho do erro, assim como o caminho da resposta. Isso ocorre porque esses dois combinam para igualar o impacto do problema. Em alguns casos, o exame do caminho de resposta mostra como a resposta ao problema impediu que ele piorasse, atenuando o impacto da melhor forma possível. Essa é uma ótima oportunidade de aprendizado para compartilhar com outras pessoas, destacando como a maneira como uma equipe responde a um problema na verdade ajudou a minimizar o impacto geral. Existem, é claro, outros exemplos em que a resposta não ajudou em nada - ou até piorou as coisas. Ambas são boas oportunidades de aprendizado para ajudar a melhorar nossa capacidade de reconhecer e responder a eventos adversos no futuro.
O problema com grandes problemas é saber quando parar. Parei em questões sistêmicas de alto nível para essa RCA. Mas se eu fosse levar o projeto adiante, minha inclinação seria dividi-lo com cada questão sistêmica se tornando sua própria RCA. Aqui está a lista de questões sistêmicas que identifiquei, juntamente com uma explicação de por que eu acho que elas garantem o rótulo "sistêmico":
Falta de vacina / tratamento eficaz contra o Ebola:
O progresso em tal vacina tem sido lento. Quatro vacinas promissoras estão em desenvolvimento. Mas há um mercado percebido limitado para essas drogas e as empresas que as desenvolvem investiram recursos em tratamentos com maior potencial de lucro. Este é um risco sistêmico, porque o mesmo pode ser dito sobre outras possíveis vacinas / tratamentos pandêmicos. Esperar por uma epidemia com potencial pandêmico para precipitar a ação não é uma estratégia eficaz para preparar o mundo para um surto global.
Crença de que o Ebola é uma doença "africana":
O Ocidente não estava preparado para o Ebola atingir suas costas. O Ebola no passado parecia remoto e, portanto, o Ocidente se sente seguro porque está fora de alcance. Mas o surto atual provou isso errado. Em questão de horas, um passageiro contagioso pode ser transportado para qualquer lugar do mundo. Os impactos não são apenas locais, mas globais. Esse é um risco sistêmico porque essa mentalidade isolacionista pode fornecer uma falsa sensação de segurança.
Hospitais e funcionários ocidentais despreparados para a resposta ao Ebola:
O Hospital Presbiteriano de Saúde do Texas, o hospital de Dallas, TX que tratou o primeiro paciente Ebola nos EUA, não estava preparado para reconhecer ou tratar um paciente com Ebola. Texas Health Presbyterian é considerado um dos melhores centros de saúde nos EUA. E a resposta deles foi baseada em parte nas informações disponíveis do CDC, que também estavam desatualizadas. Isso representa um fator de risco sistêmico por causa da falsa sensação de isolamento e preparação que existe no Ocidente.
Centros populacionais remotos - acesso limitado ao conhecimento:
Epidemias desse tipo geralmente começam em locais remotos. Se as populações locais não reconhecem as diferenças entre o Ebola e algo menos perigoso, é muito mais difícil conter um surto na sua origem. E se eles não conhecem os protocolos adequados, a doença pode se espalhar rapidamente.
Diferença de credibilidade:
Em áreas onde os prestadores de serviços de saúde têm pouca credibilidade com a população local, mesmo que informações de alta qualidade cheguem àqueles que podem se beneficiar dela, elas podem não ser ouvidas. Este é um fator de risco sistêmico, porque a diferença de credibilidade não se limita apenas ao Ebola, mas também a outras crises de saúde.
Falta de apoio do governo local:
Em áreas onde o governo local tem recursos limitados ou é afetado pela corrupção, o nível de apoio será limitado, tornando a resposta a um surto de Ebola - ou a qualquer outra crise de saúde - ineficaz. Este é um risco sistêmico porque é um fator causal negativo para múltiplos eventos / condições indesejáveis.
Resposta médica local inadequada ou NÃO disponível:
Aqueles com Ebola não podem ser efetivamente tratados em suas casas. Portanto, eles exigem transporte para instalações de tratamento médico. Nos países subdesenvolvidos, estes serviços são frequentemente sobrecarregados ou inexistentes. Nos países desenvolvidos, a equipe provavelmente não está preparada para responder a uma doença como o Ebola. Este é um risco sistêmico, porque seria um fator em outros surtos.
Grupos de ajuda se estenderam muito pouco - recursos / pessoal limitados:
Grupos de ajuda (como os Médicos Sem Fronteiras) têm a vontade e o conhecimento para responder de forma eficaz. No entanto, se os seus recursos forem reduzidos demais, sua capacidade de responder será limitada. Este é um risco sistêmico, porque não se limita apenas a esse surto específico.
Como você pode ver, cada uma delas pode se tornar uma RCA extensa por si só. E pode muito bem haver outros. No entanto, é certamente verdade que, se essas questões de nível sistêmico fossem efetivamente combatidas com soluções de alta qualidade, as chances de outro surto de Ebola com impactos como esse seriam extremamente remotas.
Qualquer um dos nossos clientes poderia usar essa mesma estratégia para atacar os problemas de alto nível que estão enfrentando. Determine as causas sistêmicas de alto nível e, em seguida, atribua-as como projetos a equipes individuais. À medida que cada equipe completa sua parte da análise, um quadro coeso das relações de causa e efeito é formado. E, mais importante, um curso detalhado de ação baseado em evidências e lógica pode ser identificado e implementado.
Publicamos o relatório completo da Ebola Crisis no Causelink Enterprise. Se você quiser ver os detalhes, inscreva-se no teste de 30 dias.
Brian Hughes
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