Padrões Causais e Cinco Exemplos

Os seres humanos são ótimos para encontrar significado em uma ampla e diversificada matriz de dados. Isto é, em parte, porque somos muito bons em reconhecer padrões. No começo, uma nova experiência pode ser esmagadora. Pense nisso a partir da perspectiva de um bebê recém-nascido (se puder). Não é de admirar que eles chorem tanto devido à enormidade de sua experiência! Mas com o tempo, eles encontram consistências e padrões que tornam a sobrecarga cognitiva menos esmagadora, mais previsível e gerenciável.

Aqueles de nós que fazem análise de causa-raiz para ganhar a vida também identificam padrões que tornam nosso trabalho mais fácil, embora com menos gritos e choro. Embora ensinemos a análise de causa e efeito como um processo de desconstrução de efeitos em suas causas individuais, nem sempre é assim que fazemos profissionalmente. Muitas vezes descobrimos que já percorremos um determinado caminho antes. Um dos benefícios da construção de um diagrama lógico de causa e efeito é que ele nos permite desenvolver experiências passadas semelhantes na forma de “padrões causais” genéricos. Esses padrões causais são definidos em um nível mais alto de abstração. Eles não são específicos, mas fornecem ao investigador um ponto de partida que pode ajudar a acelerar a análise da causa raiz enquanto melhora a qualidade. Então pensamos que seria útil publicar alguns dos nossos favoritos. Esta lista não é de forma alguma exaustiva. Mas deve ser útil em uma variedade de aplicações e demonstrará a utilidade dos padrões de causa em geral.

Derramamentos

Um derramamento pode ser definido como qualquer forma de perda de contenção primária. Exemplos incluem uma xícara de leite derramada por uma criança pequena ou uma liberação de 50.000 galões de amônia.

A maioria dos derramamentos são causados ​​por:

1. Derramado Iniciado: Recipiente virado, válvula aberta, recipiente perfurado ou qualquer outro tipo semelhante de evento inicial. Observe que existem algumas condições implícitas. Por exemplo, perturbar o recipiente significa que o recipiente estava suficientemente inclinado para permitir que a substância sobre a borda do recipiente. Uma punção só resultará em um derramamento se ocorrer abaixo do nível da substância no recipiente. O mesmo acontece com uma válvula aberta - o fluxo para a válvula deve estar abaixo do nível da substância. Se necessário, eles podem ser "descompactados" para mostrar os detalhes mais detalhados. O início do derramamento pode ser uma forma de excedência, descrita abaixo. Por exemplo, quando uma xícara bate em um certo ângulo antes que o líquido se espalhe. Também pode ser o resultado do impacto, como quando uma xícara é impactada com força suficiente para perturbar a taça.

2. Substância no Recipiente: Para derramar algo, o que quer que seja, deve estar presente no recipiente.

3. Ponto de saída no contêiner: deve haver um caminho a partir do qual o conteúdo sai do contêiner.

Danificar

1. Contato: A maioria das formas de danos envolve algum tipo de contato. Dois carros batendo um no outro, um copo batendo no chão ou um objeto caindo atingindo alguém na cabeça - todos são formas de contato.
2. Força suficiente: Apenas o contato não é suficiente - você também precisa de uma quantidade suficiente de força para causar danos. Por exemplo, uma gota de chuva pode cair a milhares de metros de uma sobrecarga de nuvem, mas não cause dano quando ela atingir você. Um granizo do tamanho de uma bola de golfe, por outro lado, pode derrubá-lo no chão. A diferença é a quantidade de força associada ao contato.

Excedido

1. Resultado esperado: pode ser uma hora de início da reunião programada, uma especificação da fábrica, uma data de vencimento da manutenção preventiva, um peso desejado, um prazo, uma data de entrega desejada, etc.
2. Valor real: este é o valor real, como o horário de início real da reunião, a dimensão da peça real, quando a atividade de manutenção preventiva foi executada, o peso real, a data de entrega real etc.

Fogo (na ignição)

1. Fonte de ignição: Um choque de fósforo, contato com uma fonte de calor existente, uma faísca estática (circuito completo - descrito acima) são todos os tipos de ignição.
2. Material combustível: Isso é o que queima. Bem, como foi explicado recentemente durante uma investigação de incêndio, os gases que são produzidos pelo calor são o que realmente queimam, mas você tem a idéia.
3. Oxigênio: A maioria dos incêndios requer uma fonte de oxigênio. Muitas vezes isso é apenas a atmosfera, mas se ocorrer um incêndio em um ambiente que deveria ser inerte, esse caminho se torna muito valioso.

Erro humano

1. A pessoa entrou em ação: as possibilidades são infinitas, mas digamos que elas iniciaram a atividade de empilhadeiras para mover um palete de produto da área de produção para a área de produtos acabados.
2. O plano estava com defeito: as pessoas agem por um motivo, por exemplo, para mover o produto que foi concluído da área de produção para a área de produtos acabados. Mas se o seu plano omitiu a verificação com os operadores responsáveis ​​pela produção antes de mover o produto, então havia uma lacuna no plano. Eles podem ter executado a jogada com sucesso - mas o resultado não foi o que eles pretendiam.
   E / OU
3. A execução foi defeituosa: O mesmo exemplo acima, mas desta vez o produto estava completo e pronto para ser movido, mas o motorista da empilhadeira bateu em uma parede e destruiu todos os produtos acabados no palete. Oops Neste caso, o plano estava bem - mas a execução foi interrompida.

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