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ENTRENAMIENTO de ACR
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El 2 de diciembre de 2016, aproximadamente a las 11:30 PM, se produjo un incendio en un depósito de Oakland, California, durante una presentación musical. 36 personas que asistieron al espectáculo murieron cuando no pudieron salir del edificio. Sin embargo, había posibilidades de que 66 personas más resultasen heridas o muertas. Como referencia, esto fue: 1) El incendio más mortífero en EE. UU. Desde el incendio en la discoteca de la estación en West Warwick, Rhode Island dejó 100 muertos y 230 heridos el 20 de febrero de 2003 y 2) El peor evento en la bahía de San Francisco Área desde el terremoto de 1906.Con un ejemplo como este, es difícil saber dónde detenerse. Tómese un minuto para desplazarse al lado derecho del gráfico y obtendrá una apreciación de cuán complejo es este problema: tiene vías causales tan dispares como el alto costo de la vivienda en el área de la bahía, lagunas en la supervisión gubernamental, prácticas de construcción de mala calidad, administración incompetente, y la voluntad de subestimar tanto la probabilidad como la consecuencia de una gran estructura de fuego con supresión de incendios limitada y puntos de salida. Pero con grandes eventos catastróficos como este, eso es lo que esperaríamos. La pregunta es: ¿podemos aprender lo suficiente de este evento para reducir drásticamente el riesgo de que esto vuelva a suceder? ¿Y este nuevo conocimiento conducirá a los cambios requeridos?
Punto focal de ACR El punto focal (punto de partida) para este análisis es "36 muertes, potencial para un adicional de 66 lesiones y / o muertes". Esa es una afirmación más larga de lo que normalmente recomendamos, pero en este caso es apropiada y útil. Es apropiado porque cuando las personas mueren o se lesionan, queremos que ese sea el foco de la investigación. Sí, también se produjeron algunos millones de dólares en daños. Y sí, existe la posibilidad de problemas legales (tanto civiles como penales) para muchas partes involucradas. Pero, como regla, elegimos documentarlos en la sección Impacto del Enunciado del problema. Esta elección de lenguaje de punto focal también configura el gráfico de causa y efecto muy bien. Se separa muy bien en dos ramas principales. Una rama es "36 fatalidades". Esto es obviamente importante porque queremos saber, específicamente, por qué murió la gente. La otra rama es "Potencial de ~ 66 fatalidades/lesiones graves". Esta rama nos permitirá comprender por qué alguna de estas personas estaba en riesgo y también, por qué algunos de ellos pudieron escapar.36 Muertes:
La causa "36 fatalidades" se divide fácilmente en dos ramas: 1) "Fuego de estructura masiva" y 2) "36 personas no pudieron escapar". Siempre que haya un incendio involucrado, es una buena idea agregar inmediatamente un marcador de posición causas de "fuente de ignición", "material combustible" y "oxígeno". Ahora, ya que estamos hablando de un edificio con un espacio público en el que las personas vivían y se congregaban, también es apropiado examinar por qué el fuego podría crecer tanto, tan rapido. La palabra "masivo" apunta al hecho de que este incendio fue grande y abrumador. ¿Por qué el sistema de supresión de incendios no se activó para derribarlo y/o alertar a los que estaban en el edificio antes de que fuera tan grande? En el momento de este informe, no hay información disponible sobre ningún tipo de sistema de rociadores, alarmas o extintores. Sin embargo, un ex residente informó que dormiría con un extintor debido al peligro potencial.Notará que la rama "Material combustible" ofrece una gran cantidad de información. Las imágenes de este almacén antes del incendio muestran material combustible en todas partes, desde tapices y textiles hasta muebles de madera y obras de arte, así como el hecho de que la estructura interna era en gran parte de madera. Según los informes, se encontraron varios remolques de viaje/vehículos recreativos en el primer piso que pudieron haber tenido neumáticos y tanques de propano. La conclusión es que había mucho combustible disponible.
Un eslabón perdido es la fuente de ignición, pero este es un punto discutible. Incluso si los investigadores determinaron qué fue exactamente lo que inició el incendio, la ignición podría haberse originado de una variedad de fuentes. El hecho es que el lugar se quemó porque podría arder. Era solo cuestión de tiempo antes de que un cable se cortara, un calentador portátil se acercara demasiado a una toalla, una vela encendiera una prenda de vestir o cualquier otro conjunto de escenarios de ignición.
De acuerdo, eso explica el incendio y por qué se puso tan grande tan rápido. Pero, ¿por qué la gente no se agotaba cuando veían el humo y las llamas? Un gráfico del New York Times aclara qué tan laberinto era este lugar. Una actuación musical estaba teniendo lugar en el segundo piso. Pero para llegar a esta área, los asistentes y los músicos tuvieron que rodear múltiples obstáculos para luego subir una escalera que había sido construida parcialmente con paletas usadas. Anteriormente, esta parte del edificio había sido ocupada por una cinta transportadora. La escalera se construyó después de retirar el equipo transportador. La única salida adicional posible era una ventana de la cocina en el segundo piso. El incendio comenzó en el primer piso y estuvo completamente involucrado antes de que los del segundo piso lo supieran. El área se llenó inmediatamente de humo espeso, lo que hace que sea imposible verlo o respirar. Las luces se apagaron. Y aquellos que no encontraron la salida fueron rápidamente vencidos por el humo. Aunque los bomberos llegaron a la escena en cuestión de minutos, no había forma de que ingresaran con seguridad. La gente salía por su cuenta, o no salían en absoluto.
Posibilidad de un adicional ~ 66 muertes / lesiones graves:
Esta rama comienza al descomponer los números. Se estima que había 50 personas en el edificio en el momento del incendio. 52 bomberos llegaron a la escena. Por lo tanto, un total aproximado de 102 personas estaba potencialmente en riesgo. Romper el número más grande en subconjuntos más pequeños nos permite examinar sus diversas experiencias junto con lo que los unió en este lugar y momento.
Gráfico ACR para el Ghost Ship
Se estima que 50 personas estuvieron presentes en el edificio antes del incendio. La mayoría de estas personas estaban en el segundo piso asistiendo a una actuación musical. Pero algunos de ellos eran residentes o invitados en diferentes partes del edificio. La actuación musical involucró una serie de artistas, todos de una sola disquera: el patrocinador del evento.
Pero, ¿por qué elegir esta ubicación? ¿Qué información fue (o no) considerada al tomar esa decisión? Aparentemente, la disquera había usado este espacio en el pasado y lo encontró deseable. Al investigar un incidente como este, sus líneas de interrogatorio deben incluir experiencias pasadas, si se discutieron o evaluaron los riesgos, y de ser así, ¿cómo las discusiones finalmente llevaron a la decisión de seguir adelante con esta elección?
Este es un terreno muy interesante para el investigador de ACR porque brinda la oportunidad de descubrir cómo las personas abordan el riesgo. ¿Cómo funcionan nuestras mentes cuando deseamos un resultado, pero se requiere que asuman riesgos para lograr el resultado? ¿Cómo influyen nuestras experiencias pasadas en nuestra decisión de proceder o no proceder? Esta línea de preguntas puede conducir a una mayor comprensión de cómo percibimos, reaccionamos y gestionamos los riesgos.
También está lleno de riesgos para el investigador porque estas líneas de investigación a menudo se perciben como un intento de culpar y sentar las bases para el castigo. Particularmente en este caso, debido al impacto extremo, se requiere una gran cantidad de habilidades (y tal vez inmunidad a las consecuencias, y/o permitir que las fuentes contribuyan anónimamente) para extraer respuestas honestas. Nadie quiere apilar madera ancha y alta alrededor del poste al que finalmente estarán atados.
Además, la gente vivía y trabajaba aquí. ¿Por qué harían esto, incluso cuando al menos algunos de ellos reconocieron claramente que el lugar estaba en riesgo de quemarse? Existen las realidades económicas de la vida en el Área de la Bahía, es costoso. El boom de la tecnología ha traído a muchos residentes nuevos al área y todos ganan una cantidad sustancial de dinero. Hay una cantidad limitada de viviendas disponibles. Las personas que tienen vivienda no quieren ingresar al mercado, por lo que el inventario permanece embotellado. Esto aumenta el precio de la vivienda, lo que a su vez ejerce presión sobre aquellos que desean vivir en el Área de la Bahía, pero que no tienen mucho dinero. Artistas como los que alquilaron un espacio en el Ghosthip podrían mudarse a un pueblo más barato, pero ¿por qué lo harían? Ellos tenían Ghosthip. Antes del incendio, probablemente parecía una solución perfecta.
Este almacén estaba disponible. El propietario encontró una sola persona para alquilarlo, y luego explícita o implícitamente permitió que esa persona lo subarrienda a muchas otras personas. Debido a que no estaba destinado a ser un espacio residencial, el alquiler total fue lo suficientemente bajo y el espacio lo suficientemente grande como para ofrecer de forma rentable múltiples espacios individuales a aquellos que deseaban tales alojamientos. La libertad de las rentas elevadas y las regulaciones restrictivas permitieron a los inquilinos convertir el espacio en lo que quisieran que fuera.
También se aplica aquí una variación de la discusión de riesgos que tuvimos anteriormente. A los residentes les gustaba el espacio y querían que fuera su hogar. Podrían pagarlo. Había reglas limitadas. Los propietarios estaban a bordo: siempre que el alquiler llegara a tiempo, estaban felices. Lo más importante para todos, no se había producido ningún incendio. De hecho, no se han producido incendios en ninguna de las otras viviendas de almacenes similares alrededor de Oakland (o en otro lugar, para el caso). Esto probablemente jugó en la percepción de que valía la pena correr el riesgo de residir en el Ghosthip (y usarlo como un lugar de música).
La ciudad de Oakland juega un papel importante aquí también. Los departamentos de bomberos y construcción de la ciudad podrían haber identificado estos riesgos y cerrar el lugar. Pero no lo hicieron. ¿Por qué no? Aparentemente, los inspectores de construcción habían intentado inspeccionar el lugar recientemente, pero no pudieron obtener acceso, por lo que se fueron. El departamento de bomberos reportó 62 vacantes de puestos financiados, pero aún no cubiertos. Este edificio no ha sido inspeccionado en más de 30 años, si es que lo ha hecho, a pesar del requisito de inspeccionar cada 2 años. Claramente, hay problemas sistémicos masivos con la forma en que se administra la Ciudad de Oakland. Una causa como esta suele ser un punto de partida para una investigación diferente. Es de esperar que la Ciudad de Oakland reconozca este evento como una llamada de atención que los residentes de la ciudad están en riesgo y que las brechas descubiertas por este y las investigaciones posteriores deben cerrarse.
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