Reconocer los errores puede ser muy difícil. La sociedad trata los errores en gran medida de manera desfavorable. Nuestra primera reacción después de cometer un error a menudo es averiguar si alguien más es consciente del error. Si no es así, ¿se puede esconder para que nadie se entere?
Esto es particularmente cierto si el error resultó en, o podría haber tenido como resultado, un resultado trágico. La mayoría de las veces, nuestros errores no son muchos. Pero a veces tienen impactos negativos importantes.
Por ejemplo, ¿qué sucede cuando una enfermera calcula mal una dosis por un factor de 10? ¿O cuando un piloto elige la acción incorrecta durante una crisis en vuelo? ¿O cuando un trabajador desprotegido en una planta química se apresura a entrar en un espacio confinado para ayudar a un colega inconsciente?
El error es parte del ser humano. Aunque la mayoría de las veces no son mucho, los errores también son excelentes oportunidades de aprendizaje. Si permanecen ocultos, se pierde la oportunidad. Por lo tanto, para desarrollar una organización de aprendizaje, necesitamos crear una cultura en la que las personas no tengan miedo de reconocer los errores. ¿Pero cómo?
Los errores son desviaciones significativas de nuestro camino hacia las metas. La mayoría de las desviaciones se corrigen antes de que sean significativas. Pero una vez que la desviación cruza un límite superior o inferior, se convierte en un problema.
Nuestra respuesta importa
Alentar a los empleados a reconocer los errores requiere cambiar la cultura, y esto comienza desde arriba. Los siguientes consejos ayudarán a los líderes a responder de una manera que, con el tiempo, resultará en un cambio hacia una cultura de aprendizaje.
Reconocer y abordar los conceptos erróneos comunes:
Los errores son defectos personales: FALSO. Todo el mundo comete errores. y ningún error por sí solo es suficiente para causar un resultado indeseable; se necesita un sistema de causas (incluido el error) para que eso ocurra.
- Los errores siempre son malos: FALSO. A veces, los errores conducen a resultados positivos e imprevistos. Los mejores sistemas protegen a las personas de las desventajas de los errores al tiempo que maximizan las oportunidades de potencial de mejora.
- El castigo funciona: FALSO. La gran mayoría de las personas tiene la intención de que sus acciones generen resultados positivos. Castigarlos por cometer un error a menudo no es efectivo porque no hace nada para abordar las causas subyacentes del error.
Sin acción disciplinaria por errores honestos
El castigo es en gran parte ineficaz. Hace que las personas oculten sus errores, eliminando la oportunidad de aprender. Desarrolle un sistema justo y equitativo para determinar cuándo la disciplina podría ser apropiada y asegúrese de que ocurra fuera de cualquier proceso de investigación.
Posicionar los errores como oportunidades de aprendizaje
Asegúrese de que todos reconozcan que tenemos la obligación de aprender de nuestros errores (incluso los líderes senior).
Mira más allá de la persona
Las causas provienen de múltiples fuentes. Considere la siguiente afirmación: "Las personas interactúan con hardware/software/sistemas a través de procedimientos y procesos, y lo hacen en algún tipo de entorno". Las personas son solo una parte de cualquier sistema. Encuentre y actúe sobre las causas de una variedad de fuentes diferentes, no solo de la persona.
Utilice la estrategia 'Causa + 2'
A menudo dejamos de investigar una vez que se encuentra un error; esto es un error. La estrategia 'Causa +2' nos dice que miremos al menos dos niveles de causas más allá del error. Un error no debe ser el final de la investigación, sino el comienzo.
¿Arreglar el plan o la ejecución?
Un resultado indeseable puede ser el resultado de un plan ineficaz y/o una ejecución ineficaz. Identificar una brecha en la planificación puede conducir a mejores planes en el futuro. Encontrar dónde alguien tuvo problemas para ejecutar también puede conducir a valiosas mejoras.
Actuar sobre las fuentes de errores
El Dr. James Reason nos dio un modelo útil para caracterizar los modos de desempeño humano que se centran en los niveles de experiencia.
- Errores basados en el conocimiento: con el tiempo suficiente, la vida nos presentará situaciones únicas para las que tenemos un conocimiento limitado. En estos casos, será más probable que cometamos errores debido a lagunas de conocimiento.
- Errores basados en reglas: cuando tenemos algo de experiencia con una tarea, pero aún no se ha convertido en algo natural, a menudo aplicamos un conjunto de reglas del tipo "si, entonces". Por ejemplo, si vi un cable blanco y un cable negro conectados a un enchufe, entonces puedo determinar que el cable negro está energizado y el cable blanco es neutral. Pero si se invierten los cables, esta regla daría lugar a un error.
- Errores basados en habilidades: a veces simplemente cometemos errores mientras realizamos tareas de rutina. Sabemos cómo hacer el trabajo, lo hemos hecho a menudo y todavía lo arruinamos. Los errores basados en habilidades son deslices o lapsus.
Al investigar errores, considere estos modos de rendimiento. Esto le proporcionará una sólida comprensión del error y le ayudará a identificar soluciones que reduzcan el riesgo de recurrencia.
Aprenda de quienes hacen el trabajo
Los trabajadores son gestores de riesgos eficaces. Tenga en cuenta que la mayoría de las veces logran resultados exitosos, sin importar lo que surja. Aprenda de los trabajadores cómo logran el éxito, incluso frente al riesgo. Los riesgos de errores futuros existen en este momento, aprenda sobre ellos de quienes están haciendo el trabajo y elimínelos antes de que resulten en algo malo.
Seguir adelante
Asegúrese de usar lo que ha aprendido para reducir el riesgo y asegúrese de compartir las lecciones aprendidas con otros.
Celebra el éxito
Reconozca a los mejores y comparta el crédito con el equipo.
Artículo que apareció en Training Journal, London.