La serie New Amsterdam emitida por Netflix desde el año 2018 y ya en su Sesión N° 3 a partir de este año, es considerada una de las más exitosas. Con situaciones que acontecen en un hospital público, con casos muy reales y aportados por protagonistas directos, impacta por el realismo y la actuación de sus protagonistas, dando vida a personajes que se meten en la vida del espectador.
 
En su Sesión 1, en el Capítulo N° 20, se realiza una investigación para analizar que sucedió en una cirugía y cómo evitar que vuelva a ocurrir lo que ocurrió. A la investigación le faltarían algunas actividades que complete el proceso, pues se ve que queda trunco, también derivado de la situación particular entre los personajes de la historia y por una cuestión de tiempos actorales.
 
Describiré lo que sucedió en la serie en forma general y marcaré para cada parte las cosas lo que, a mi entender, bloquearon el proceso de investigación, no se realizaron bien, o deberían mejorarse o agregarse para completar un proceso de investigación en la realidad. No obstante, es un buen ejemplo para tener en cuenta como forma de aprendizaje. Dejaré al lector para que vea ese capítulo y así entender que sucedió y comprender mejor mis observaciones. Además, para que lo tome como una actividad práctica y, también, que trate de no repetir algunas situaciones y otras las tome como ejemplo.
 
Es importante tener en cuenta que este análisis no constituye una crítica a la producción de la serie, ni detección de errores en las filmaciones, ni objeciones de cómo fue tratado el tema, pues se entiende que esto es una historia y no puede ser contada en detalles, tampoco el objetivo de la serie y en, este capítulo en particular, es mostrar una investigación completa como un ejemplo de investigación profesional.


Primera parte: presentando el caso
 
Comencemos por la primera parte (recuerdo que son tres las escenas). Sucedió que una oficial de policía de la ciudad de New York, localidad donde está el hospital público, fue gravemente herida en un accidente al ser atropellada por un vehículo en la vía pública mientras cumplía sus funciones de control a una persona. La oficial muere mientras se le realiza una cirugía que afecta la parte cardíaca, cuya intervención es compleja y su estado crítico.
 
En el minuto 8, aproximadamente del Capítulo 20 de la Sesión1, aparece en escena el Dr. Floyd Reynolds, quien está a cargo del departamento de cardiología del hospital estatal y un excelente cirujano, junto a él está el Dr. Ed Nottingham, Jefe de Practicantes, se dirigen a realizar una presentación del caso. El Dr. Reynols comenta que esta actividad es frecuente y que es solo para analizar que sucedió y no volver a cometer errores, si los hubo, no es para juzgar a las personas. El Dr. Nottingham es la primera vez que lo hace y se encuentra nervioso por su presentación. El Dr. Nottingham dice que revisó el caso por dos días buscando causas e informaciones y que no encontró ningún error, lo cual comparte el Dr. Reynolds.
 
Mientras el Dr. Nottingham está realizando su presentación frente a una numerosa concurrencia de médicos, practicantes y otros invitados, ingresa a la sala de forma rauda el Dr. Max Goodwin, Director Médico del hospital, quien se encuentra en un estado físico y emocional de salud muy particular por estar afrontando una dolencia muy severa. Su forma repentida y casi violenta de ingresar y sentarse entre el auditorio, llamó particularmente la atención a sus colegas más cercanos y al público en general.
 
El Dr. Goodwin comienza a realizar preguntas al Dr. Nottingham de una forma casi agresiva, haciéndolo dudar a pesar de tener la información que solicita, a tal extremo que no encuentra la respuesta a una de sus preguntas, aduciendo el Dr. Nottingham que él no se encontraba en la cirugía. El Dr. Goodwin solicita que continúe con la presentación alguien que haya estado en la cirugía y así se dirige al Dr. Reynols, quién realizó la cirugía, a quién lo exhorta para que él continúe con la exposición ya que su colega y subordinado no puede hacerlo por falta de información.
 
Continua así el Dr. Reynolds mostrando imágenes, informes y buscando las causas del evento y tratando de buscar conexiones de las causas que facilite el entendimiento de lo que sucedió. Presenta radiografías, videos y resultados de laboratorio para mostrar lo que sucedió en forma precisa.
 
Nuevamente el Dr. Goodwin detiene la exposición y sigue realizando preguntas esta vez relacionadas con la salud del oficial antes de la cirugía, así encuentra que una de sus preguntas no puede ser contestada por falta de evidencias de buen nivel, diciendo el Dr. Reynolds que no las tiene en ese momento.
 
El Dr. Goodwin dice que el propósito de la conferencia es analizar los datos para garantizar que si hubo errores no se vuelvan a cometer, pero que a su vez es difícil el análisis si los datos no están. Termina diciendo que se haga un receso para buscar los datos necesarios y se retira de la sala.
 
Así concluye esta primera parte durante unos cuatro minutos, siendo necesario analizar algunas situaciones, comenzando por la claridad en el objetivo de una investigación: analizar el evento y buscar las causas que lo componen, determinando si hay algún error para que no vuelva a suceder, sin la intención de buscar un culpable. Lo cual está correcto y debe ser el objetivo principal de una investigación o práctica de Análisis de Causa Raíz.
 
Algunas situaciones para analizar: es positivo la preparación de la presentación como primer paso para generar evidencias y causas que permitan el análisis, eso lo realiza el presentador. Las personas que lo escuchan no emiten opiniones salvo cuando el Dr. Goodwin comienza con las preguntas. Se puede ver así, como la realización de preguntas busca más causas soportadas en evidencias, algunas de las cuales no se tienen.
 
Una forma de encontrarlas es ir a buscar por ellas, deteniendo el proceso de investigación, no dejándolos pendiente. El dejar pendientes la obtención de evidencias puede influir en la dilación de la investigación y en su posible estancamiento.
 
No se observa que el proceso utilice algún tipo de diagrama de causa efecto, árbol o similar para ordenar las causas y sus evidencias, es así como se observa un cierto desorden de la presentación y la falta de un camino causal claro que vaya llevando a las causas más profundas o sistémicas. Solo se detectan y evidencias las causas recientes, en la medida que se profundice y se pregunte más se llegaría, como lo hace el Dr. Goodwin.
 
Un elemento perturbador es el estado emocional del Dr. Goodwin, eso lleva a que el hacer preguntas en este estado parezca una acusación por falta de información, descuido, etc. esto es contraproducente en el proceso de investigación, un estado equilibrado por parte del facilitador o el líder como también de los participantes es clave en el desarrollo y efectividad del proceso. No obstante, la presión que ejerció fue efectiva para el caso.
 
Un elemento muy positivo son la calidad de las evidencias, son de muy alto nivel pues permiten ver y evaluar las causas, si bien es necesario otras adicionales, lo que se observa que las evidencias son fuertes para un proceso de investigación. Esto también es soportado por el nivel técnicos de los participantes, la calidad de los investigadores, asesores y especialistas es muy importante.
 
 
Segunda parte: las evidencias no alcanzan
 
La segunda parte comienza poco después del minuto 12 en la serie, cuando aparece en escena el Dr. Nottingham ajustando detalles para continuar con su presentación y el Dr. Reynolds, el cual es interrumpido y apartado por la Sra. Evie Garrison, quien le comenta que el Dr. Goodwin está presionado por entidades oficiales como la policía estatal, el alcalde, el departamento de negligencia, el comisionado y la junta directiva para saber que pasó y fundamentalmente para encontrar el culpable o un culpable para hacerse cargo de las consecuencias.
 
La presentación continua al ingresar el Dr. Goodwin a la sala, siendo presentadas las evidencias solicitadas en forma de videos, documentos y fotografías. El Dr. Reynolds dice que, según las evidencias, demuestra que el paciente mantenía un estado normal en su salud cardiológica. Pero el Dr. Goodwin no lo considera así y pide opiniones a la Dra. Jessup y a la Dra. Flores, quienes coinciden con el estado normal de esos estudios. Pregunta al auditorio si hay alguna otra opinión, no recibiendo respuestas.
 
El Dr. Goodwin no conforme aún, propone verificar lo que muestran los estudios y videos, ir a patología para observar el corazón de la oficial, aún en este lugar producto de la autopsia. Levantándose e incitando a los demás participantes a salir de la sala para dirigirse al lugar. Lo cual hacen todos.
 
Así concluye esta parte muy corta pero que deja algunas enseñanzas. En primer lugar, hay personas externas a la investigación que buscan un culpable, no suena rara esta situación. En muchas investigaciones las presiones oficiales o de entidades específicas necesitan informar a sus superiores o directivos o a la opinión pública, quién fue el que generó el problema, aduciendo necesidad de un responsable, pero no reparan en analizar el error humano o causas sistémicas que producen la mayoría de los eventos.
 
La presión es ejercida a un integrante del grupo, en este caso el Dr. Goodwin, quién esfuerza situaciones para ir en busca de esta persona: el Dr. Reynolds. Esta situación hace que el líder de la investigación desvíe su objetivo hacia la búsqueda del culpable en vez de las causas que originaron el evento, lo hace presionando sobre la necesidad de evidencias concluyentes.
 
Una buena actitud es confirmar las evidencias con evidencias de mejor calidad, en este caso, si bien las evidencias eran firmes, analizar el corazón físicamente deja conclusiones contundentes.
 
Se puede observar que las opiniones de los doctores eran coincidentes con las evidencias presentadas, el participante a veces está conforme con lo que ve, porque su especialidad genera cierto acostumbramiento a determinados estudios, análisis, etc. que demuestran algo, pero si otra persona propone una visión diferente, lo saca de esta zona de confort y lo lleva a analizar la situación desde otro punto de vista o nivel.
 
 
Tercera parte: evidencias reales…y el culpable
 
La tercera parte comienza alrededor del minuto 26 del capítulo, donde se observa que los participantes están en la sala de patología atendiendo a una disección del corazón. Se verifica así que los estudios realizados coinciden con el estado físico del corazón, ratificando los estudios realizados.
 
Las evidencias son concluyentes sobre el estado físico del oficial antes de su deceso, había situaciones normales en determinados parámetros que no causaron la muerte de la persona. Pero, en su afán de continuar con su objetivo de búsqueda de un culpable, el Dr. Goodwin increpa al Dr. Reynolds con una pregunta acerca de su estado mental y de su concentración en la cirugía, contestándole que su estado era normal. Esta pregunta deriva de una situación sucedida durante la mañana del día de la cirugía en la cual el Dr. Reynolds fue casi obligado a entregar el presupuesto administrativo, para lo cual debió confeccionarlo, concentrándose en una tarea no habitual para él. Así el Dr. Goodwin toma esa situación como foco de posible distracción de su trabajo habitual, ya que el Dr. Reynolds no le place abordar sus tareas relacionadas con la administración, actividad que debe realizar por su condición de responsable de departamento.
 
En ese momento el Dr. Reynolds, muy enojado, cancela la reunión en forma intempestiva, retirando a las personas de las salas, por sentirse atacado por el Dr. Goodwin por entender que buscaba un culpable y no los posibles errores a subsanar y no volver a cometerlos. Ambos discuten fuertemente y el Dr. Reynols le dice al Dr. Goodwin que está poniendo en dudas su experiencia y profesión, pero el Dr. Goodwin insiste en decir que busca los errores para analizar si la muerte del oficial pudo haberse evitado.
 
El Dr. Goodwin lleva la discusión al plano personal, desviándose del objetivo de la investigación y poniendo en riesgo la credibilidad del equipo y el personal del hospital. El Dr. Reynolds amenaza con renunciar ante la mirada perpleja de otras personas presentes. Así termina esta tercera parte.
 
En esta tercera parte se puede observar como una evidencia de buena calidad se puede superar con otra mejor, afirmando la calidad de la misma y de la investigación en general y de sus conclusiones.
 
Como punto débil la búsqueda del culpable a extremos de ser la única explicación del evento hace que la investigación se derive hacia caminos totalmente diferentes del objetivo del Análisis de Causa Raíz. El impacto en esta búsqueda en las personas crea un estado emocional que lleva al enfrentamiento y, como más significativamente, si esas personas son los líderes de la investigación o el mismo Facilitador.
 
La búsqueda de un responsable, soportada en un posible error humano intencional, es una forma de encontrar un culpable, aunque ésta desmienta la intencionalidad del hecho. Los errores humanos intencionales son los menos y, en la mayoría de los casos, no son tratado con prácticas de Análisis de Causa Raíz, pues escapan al posible control para evitar que vuelva a ocurrir.
 
 
Algunas observaciones y conclusiones
 
Es importante tener en cuenta que se deben investigar los eventos para buscar causas y errores que puedan derivar en soluciones que eviten la recurrencia.
 
El error humano está presente en todas las investigaciones y debe enfocarse en su análisis, no quedarse con él y concluir la investigación en él. Investigar el error humano forma parte de la práctica del Análisis de Causa Raíz.
 
El buscar el culpable desvía el foco de la investigación, logrando un enfrentamiento entre los participantes de la investigación.
 
Las evidencias son claves para cualquier investigación, y si son de alta calidad, mejor aún.
 
En esta investigación faltó que se genere un diagrama que haga visualizar la relación entre las causas y analizarlas, de tal forma de caminar por caminos causales como líneas de investigación, que deriven en una investigación completa del evento.
 
Utilizar métodos estructurados de Análisis de Causa Raíz es la clave en todas las situaciones, porque permite ordenar la investigación, focalizarse y no desviarse, compartir lo investigado con informes precisos, generar soluciones y seguir su eficacia en la implementación.
 
El caso que se presentó es típico de la realidad, los objetivos de los diferentes participantes derivan en situaciones conflictivas casi irreconciliables. Si es necesario un culpable, una investigación basada en el Análisis de Causa Raíz es impracticable, se debería buscar otro camino.
 
Sugiero al lector que vea el capítulo de la serie así, de esta forma, podrá analizar mejor lo expuesto y la situación, además de sacar sus propias conclusiones. Es un buen aprendizaje y el caso es digno de ver y analizar, además que New Amsterdam es sumamente apasionante.